神戸大学附属中等教育学校 調 査 書 ふりがな 性別 氏名 男 ・ 女 評定 (３段階) 国語 社会 算数 理科 生年月日 受検番号 ＊ 平成 年 月 日生 評定 月 日 出欠 月 日 ６年評定，出欠記録の記入時期 音楽 図画工作 家庭 体育 出席すべ き日数 欠席日数 ５年 ６年 特記事項(取得資格，表彰，児童会役員等について記入してください) 記載事項に誤りがないことを証明する。 学 校 長 年 名 学 校 所 在 地 校 平成 名 〒 電話 職印 ＊欄は記入する必要はありません。 ６年の評定，出欠の記録については，記入時期を記入してください。 特記事項がない場合は，該当欄に斜線を引いてください。 記載責任者氏名 月 日 <調査書記入例> 調 査 書 神戸大学附属中等教育学校 ふりがな ふぞく のぞみ 性別 氏名 附 属 希 望 男 ・ 女 生年月日 受検番号は記入し ないでください。 受検番号 ＊ 平成 15 年 5 月 15 日生 評定 11 月 30 日 出欠 11 月 30 日 ６年評定，出欠記録の記入時期 評定 (３段階) 国語 社会 算数 理科 音楽 図画工作 家庭 体育 ５年 3 2 3 2 3 3 2 2 204 2 ６年 3 3 2 3 2 3 3 3 124 0 出席すべ き日数 欠席日数 特記事項(取得資格，表彰，児童会役員等について記入してください) ６年生の評定，出 欠を記した締切期日 を御記入ください。 指導要録記載の３ 段階の評定，出欠状 況を御記入ください。 英検２級(平成27年７月取得) 全国小学生陸上競技交流大会 100m第２位(平成27年８月) 記載事項に誤りがないことを証明する。 学 校 名 学 校 所 在 地〒 校 長 名 平成 27 年 12 月 1 日 附属市立中等小学校 000-0000 附属市中等町5-11-1 小 学 姫 子 職印 電話 000-811-0000 記載責任者氏名 取得資格，表彰， 児童会役員等，面接 時に自己ＰＲできる 内容を御記入くださ い。 初 等 虎 勇 ＊欄は記入する必要はありません。 厳封のうえ，親展扱いとして保護者にお渡しください。 ６年の評定，出欠の記録については，記入時期を記入してください。 特記事項がない場合は，該当欄に斜線を引いてください。 原則として，担任 の先生に調査書の記 載をお願いします。 <保護者のみなさまへのお願い> <小学校の先生方へのお願い> ☆ 調査書の記入は，小学校の先生が行います。 ☆ 記載責任者氏名は，担任のお名前を記入してください。 ☆ 小学校で記入，押印，厳封した調査書のみ有効です。 ☆ 職印の押印を忘れないようにお願いします。 ☆ 本用紙は小学校の先生にお渡しください。 ☆ 記入，押印後の調査書を厳封し，受検生(保護者)にお渡しください。 ☆ 小学校名を記載した長形３号の封筒に，３つ折りで封入してください。
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