別 記 様 式 (第 ２ 条 関 係 )
愛西市青少年国際交流事業参加申込書
（宛先）愛西市長
＜申 込 者＞
下記のとおり、
住
所
氏
名
年度の愛西市青少年国際交流事業の参加を申し込みします。
電話番号
ふりがな
氏
生年月日
名
学校名
学年
学校
年
性
年
男
別
〒
住
所
月
・
日
女
パスポートの有無
愛西市
有
氏
名
年齢
・
無
職業・勤務先
家族構成
親権者等の同意
上 記 の 者 は 本 事 業 に 参 加 を 希 望 し て お り ま す 。つ き ま し て は 、以 下 の 事 項 に 親 権 者 と
して同意いたします。
１．
愛西市青少年国際交流事業への参加
２．
市が今後実施する国際交流事業への参加・協力
３．
家族構成欄に記載のある者につき、市税納付状況資料等の閲覧
４．
選考方法及び選考結果について不服の申し立てをしない。
年
月
日
（親権者等）住所
氏名
㊞