ハーバード・クライコ・リスクマネジメント財団副理事長・最高医療責任者ハーバード大学医学部助教授 1 IOMレポート 3 医療の持つ危険性実状実状実状死者1名あたりの実施回数りゅうく佐藤隆巧米国でのリスク・マネジメントと患者安全の現状実状 2 さとう 5 4 より安全な医療を成功させるために必要な要素クライコ（CRICO）／リスク・マネジメント財団（RMF）の紹介 6 7 8 問題点 ●英語を話すことができない患者に対するサービスがない ●受付の労働環境が忙しく、うるさく、注意散漫になる ●1週間以内に予約が取れず、強制的に遅い予約が入れられる問題点 ●英語を話すことができない患者に対する通訳がいない ●スタッフに余裕がなく、患者に対して同情的でない ●待合室の位置が受付から離れて見えない場所に設計されている問題点 ●スタッフの仕事量が多すぎる ●患者や家族の声(「早く医師に診てほしい」)が聞かれていない問題点 ●麻酔と手術のタイミングが合わない ●手術スタッフの間にチームワークがない ●気道確保、酸素吸入が行われないまま、手術が始められる ●コード・チームが手術室を見つけられない問題点 ●小児科も忙しく、看護師を急がせる ●薬品の容器が類似していて、識別しにくい ●医療過誤によって精神的に傷つき、医療の職を辞す｢第二の犠牲者｣が生まれる看護師と医療過誤訴訟リスクから訴訟までのプロセスとその対応ビデオ教材「まず害を与えるな（First, Do No Harm）」 9 議論のために 12 10 種を作ること・土を耕すこと RMFの試み① 例1 11 RMFの試み② 例2 神経学の専門家としての臨床修練の後、ハーバードメディカルスクール及びマサチューセッツ工科大学において、米国健康科学・技術局のプログラムによる医学情報学を学ぶ。その後、Brigham and Women's Hospital（BWH）とハーバードメディカルスクールにおいて、医学情報に関する研究及び研究所の発展に関する部局長に就任。医師、看護職員、医療従事者が共有するヘルスケアシステムにおける医療過誤に関する教育・訓練を発展させた。最近では、ハーバード・リスクマネジメント財団を中心に、患者安全、損害予防のプログラムの開発、紛争処理システムの開発などを管理監督している。また、エビデンス・ベースドの患者安全・リスクマネジメント手法開発のための調査を主導している。