受付印 □ 調停 家事 申立書事件名（特別縁故者の分与請求） ☑ 審判 （この欄に申立て１件あたり収入印紙８００円分を貼ってください。） 収 入 印 紙 円 予納郵便切手 円 （貼った印紙に押印しないでください。） 〒895-0026 鹿 児 島 家庭裁判所 川 内 支 部 平成 年 月 摩川内市東向田町２－３３ 下迫田ビル３階 申 立 人 電話0996-27-4321 ＦＡＸ0996-27-4332 の送達場所 印 申立人本人 縁 故 一 郎 ○ 及び記名押印 代理人弁護士 清 水 秀 郎 印 ○ 御 中 日 （審理のために必要な場合は，追加書類の提出をお願いすることがあります。） 添 付 書 類 □ 戸籍（除籍・改製原戸籍）謄本（全部事項証明書） □ 申立人の住民票 通 □ 不動産登記簿謄本 準 口 頭 通 通 □ 委任状 （戸籍の添付が必要とされていない申立ての場合は，記入する必要はありません。） 申 本 籍 （国 籍） 立 住 〒 所 フリガナ 人 氏 － 鹿児島県 エンコ 縁 名 摩川内市 （ 大正 昭和 平成 （ イチロウ 故 一 郎 方） 年 月 日 生 歳） （戸籍の添付が必要とされていない申立ての場合は，記入する必要はありません。） 被 本 籍 （国 籍） 相 住 所 続 フリガナ 人 氏 名 〒 － 鹿児島県 センダイ 川 摩川内市 （ 大正 昭和 平成 （ タロウ 内 太 郎 （注）太枠の中だけ記入してください。 ( / ) 方） 年 月 日 生 歳） 申 立 て の 趣 旨 申立人に対し、被相続人の相続財産を分与するとの審判を求めます。 申 立 て の 実 情 １ 当事者の身分関係、被相続人の療養看護に努めたこと ２ 被相続人が 年 月 日死亡したこと、相続人のあることが明らかでない こと、鹿児島家庭裁判所川内支部において平成 年 月 日に相続財産管理 人選任として管理次郎が選任されたこと、同裁判所が相続財産管理人の申立てに基 づき相続人捜索の公告をしたこと、平成 年 月 日に公告期間は満了した が権利の申出がなかったこと。 ３ 相続人には別紙目録の通り不動産があり、この財産は申立人の協力・寄与によっ て得たものであること、被相続人の遺言がないこと。 ４ 結 論 ( / )
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