この申立書の写しは，法律の定めるところにより，申立ての内容を知らせるため，相手方に送付されます。 ※ 申立書の写しは相手方に送付されますので、あらかじめご了承ください。 レ 受付印 調停 家事 申立書 事件名（ 扶養請求 ） □ 審判 （この欄に申立て１件あたり収入印紙１,２００円分を貼ってください。） 印 紙 収 入 印 紙 円 予納郵便切手 円 （貼った印紙に押印しないでください。） ○ ○ 家庭裁判所 平成 ○ 御 中 年 ○ 月 ○ 日 申 立 人 (又は法定代理人など) の 記 名 押 印 甲 野 梅 子 印 準 口 頭 添付書類 （戸籍の添付が必要とされていない申立ての場合は，記入する必要はありません。） 本 申 都 道 籍 （国 籍） 住 〒 所 府 県 ○○○ ○○市○○町○番地 － ○○○○ ○○県○○市○○町○番○号○○アパート 立 人 ○○ ○号 ※裁判所から連絡がとれるように正確に記入していただく必要がありますが， （ ご不明な点があれば、申立書を提出される裁判所にお問い合わせください。 フリガナ コ 氏 甲 名 ウ ノ ウ 野 梅 メ コ 子 方） 大正 昭和 ○ 年 ○ 月 ○日生 平成 （ ○ 歳） （戸籍の添付が必要とされていない申立ての場合は，記入する必要はありません。） 本 相 ○○ （国 籍） 住 所 手 方 都 道 籍 ○○市○○町○番地 府 県 〒 ○○○ － ○○○○ ○○県○○市○○町○番○号 ※裁判所から連絡がとれるように正確に記入していただく必要があります。 （ フリガナ 氏 名 コ 甲 ウ ノ 野 （注）太枠の中だけ記入してください。 イ チ 一 ロ ウ 郎 方） 大正 昭和 ○ 年 ○ 月 ○日生 平成 （ ○ 歳） この申立書の写しは，法律の定めるところにより，申立ての内容を知らせるため，相手方に送付されます。 申 立 て の 趣 旨 １ 相手方一郎は，申立人を引き取って扶養する。 ２ 相手方二郎は，申立人に対し，扶養料として毎月金○万円を支払う。 との調停を求めます。 申 立 て の 理 由 １ 相手方一郎及び二郎は，申立人の長男及び次男です。 ２ 申立人は，夫太郎死亡後，平成○年○月○日から○○アパートの一室を借りて一人で住んで いましたが，持病の心臓病が悪化し，医者から万が一のことを考えると，一人住まいは避けた 方がよいと言われました。 ３ そのため，申立人は，相手方一郎に引き取ってもらい，相手方二郎から相当の扶養料の支給 を受けたいので，相手方らと話し合いをしましたが，協議がまとまらないため，申立ての趣旨 のとおりの調停を求めます。 （別紙） ※ 相 手 方 本 籍 都 府 ○○ 道 県 ○○市○○町○丁目○番地 〒 ○○○ －○○○○ 住 所 フリガナ 氏 名 ○○県○○市○○町○番○号 コ 甲 ウ ノ ジ 野 二 ロ ウ 郎 ○○マンション○○号室 （ 方） 大正 昭和 ○ 年 ○月 ○日 生 平成 （ ○ 歳）
© Copyright 2024 ExpyDoc
