受付印家事審判調停申立書事件名（）祭祀財産承継者指定この欄に収入印紙をはる。１件について甲類審判８００円分乙類審判１，２００円分調停１，２００円分円円円収入印紙予納郵便切手予納登記印紙準口頭（はった印紙に押印しないでください。）関連事件番号平成申立人又は法定代理人などの署名押印又は記名押印家庭裁判所御中平成２３年月日９２３添付書類年（家）第号印田中　浜子申立人の戸籍謄本１通、相手方の戸籍謄本１通、住民票　各１通、被相続人の戸籍謄本、改正原戸籍謄本、除籍謄本、祭祀財産目録（戸籍の添付が必要とされていない申立ての場合は，記入する必要はありません。）申立人本籍住所連絡先府県杉並区＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊〒１６８ − ００８２東京都杉並区＊＊＊＊＊＊＊＊＊〒 − 電話０３（３３３３）３３３３（電話（同上方））（フリガナタナカ　ハマコ氏名田中　浜子職業 ※ 都道東京方）大正昭和年月日生４７９２３平成会社員（戸籍の添付が必要とされていない申立ての場合は，記入する必要はありません。）本籍住所連絡先都道東京府県００８２電話０３東京都杉並区＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊〒１６８ − 〒同上 − フリガナタナカ　タロウ氏名田中　太郎職業杉並区＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊電話（２２２２）２２２２（（（方））方）大正昭和年月日生４６６１２平成自営業（注）太枠の中だけ記入してください。 ※の部分は，申立人，相手方，法定代理人，事件本人又は利害関係人の区別を記入してください。一般（1/ ）（942150）申立ての趣旨被相続人亡田中＊＊の祭祀財産の承継者指定の調停を求めます。申立ての実情１　申立人は、被相続人の妻でしたが、被相続人は平成＊＊年＊＊月＊＊日に死亡しました。２　被相続人としては、申立人と、被相続人と先妻の子である相手方だけですが、被相続人が死後の祭祀承継者に申立人を指定したため、祭祀を主宰してきましたが、申立人は復氏することにしました。３　被相続人の祭祀承継者について、相手方と協議しましたが、相手方は祭祀承継者になることを拒否しており、協議が調わないので、申立てをしました。（注）太枠の中だけ記入してください。一般（ / ）