受付印失　踪　宣　告　申　立　書（この欄に収入印紙８００円分をはる。）収入印紙円予納郵便切手円（はった印紙に押印しないでください。）関連事件番号　平成　年（家　）第　号　広島家庭裁判所　御中平成　年月日添付書類 □ □ □ 申立人（又は法定代理人など）の記名押印失踪者の戸籍謄本(全部事項証明書)，戸籍附票失踪を証する資料申立人の利害関係を証する資料(戸籍謄本(全部事項証明書)) 都　道本　籍申立人府　県〒－電　話携帯電話（　）（　）住　所（　方）昭和フリガナ年月日生氏　名平成職　業不在者との関係都　道本　籍府　県不在者最後の住所大正昭和平成フリガナ氏　名生死不明となった当時の職業生死不明となった年月日年月日生昭和年　月　日平成生死不明となった場所（注）　太枠の中だけ記入してください。失踪宣告（１／２）申　立　て　の　趣　旨不在者に対し，失踪の宣告を求める。申　立　て　の　理　由 ※ １　７年以上生死不明のため。（その具体的な事情の詳細）２　戦地に臨み，戦争の終了した後，１年以上生死不明のため。３　乗った船が沈没し，その後，１年以上生死不明のため。４　死亡の原因となる危難に遇い，その危難が去った後，１年以上生死不明のため。５　その他（注）　太枠の中だけ記入してください。※の部分は，当てはまる番号を○で囲み，その他を選んだ場合には，（　）内に具体的に記入してください。失踪宣告（２／２）