はたけやま耳鼻咽喉科問診票受診日年月日

（ID　）
はたけやま耳鼻咽喉科　問診票　受診日　年　月　日
フリガナ
お名前
歳身長　cm
男・女
体重
Kg
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ご住所　.
自宅電話番号
携帯電話番号　.
.
今日はどうされましたか？　下記項目の当てはまるものに○をつけてください。
また、いつ頃から悪いのかお書きください。
耳（右・左）
耳痛・かゆみ
耳だれが出る
聞こえにくい
耳鳴り
めまい
その他
いつから
鼻（右・左）いつから
鼻がつまる
鼻水がでる
においが？
くしゃみ
鼻血
その他
喉・口・その他いつから
喉が痛い
喉の違和感
口・舌の異常
声が出にくい
首の腫れ・痛み
その他
上記症状を詳しく教えてください。
その他、症状や気になる症状があればお書きください。
本日一番気になる症状や診てもらいたいことがあればお書きください。
薬を飲んだり、注射をして蕁麻疹がでたり気分が悪くなるなどの症状がでたことがありますか？
（ある・ない）　薬の名前がわかればお書きください。
今までにかかった病気や手術をしたことはありますか？
蕁麻疹・喘息・心臓病・肝臓病・糖尿病・高血圧・その他（　）
手術内容や病名、時期など（　）
現在、治療中の病気はありますか？（　）
現在、服用中のお薬はありますか？（　）
本日お薬手帳をお持ちですか？　もっている　もっていない
タバコを吸いますか？以前吸っていましたか？　吸わない　吸っている　以前吸っていた　吸う（　本/日　）　以前吸っていた（　本/日　年前より禁煙）
お酒は飲みますか？　飲まない　飲む（　/日）
現在妊娠をしていますか？　授乳中ですか？
していない　している（妊娠　カ月）　わからない（最終月経　頃）　授乳中・でない
今回、当院をどのようにしてお知りになられましたか？
看板で・インターネットで・口コミで・大和高田市立病院より・その他（　）　

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