被扶養者現況書 （被扶養者資格の再確認用） 原則として(義)父母、祖父母、兄弟姉妹、叔父叔母、18 歳以上で学生以外の子供などの確認調書に添付してくだ さい。この現況書は健康保険の被扶養者資格再確認時の判断材料として提出していただくもので、他の目的には 一切使用いたしません。また書かれた内容についての秘密は厳守いたします。 １．被保険者（ご本人）の状況 事業所から受ける給与見込額 （賞与を含む年額） 給与収入 自営業 その他の収入の種類・金額 農業 家賃不動産 配当 年金 パート 内職 その他（ 配偶者の有無と収入 配偶者は ） 年額 約 万円 年額 約 万円 配偶者の年間収入 約 有 ・ 無 万円 ２．今回、被扶養者資格の再確認を受けようとするご家族の生活状況 お名前・年齢・続柄 ① 被保険者との同居別居の別 別居の場合は②⑦を必ず記入 ( 歳）(続柄 ・同居 ・別居 ) ( ・入所 歳）(続柄 ・同居 ・別居 「・単身赴任 ・学生 ・それ以外 」 ) ・入所 「・単身赴任 ・学生 ・それ以外 」 住所〒 住所〒 ② 別居の場合の住所 ③ 配偶者の有無 ・有 ④ 現在のご職業 ・学生「高校・専門・大学 年生」 ・パートまたはアルバイト ・自営業「具体的な職種 」 ・無職「いつから 年 月 」 ⑤ 現在の給与(ﾊﾟｰﾄ)収入 公的年金収入 受給中または受給予定のものに○をつ けて合計金額を記入してください その他の収入 自営 農業 家賃 不動産等 ・無 年額 ・有 収入の種類( 年額 ・学生「高校・専門・大学 年生」 ・パートまたはアルバイト ・自営業「具体的な職種 」 ・無職「いつから 年 月 」 万円 年額 制度： 厚生 国民 共済 基金 その他 種類： 老齢 障害 遺族 その他 年額 ・無 制度： 厚生 国民 共済 基金 その他 種類： 老齢 障害 遺族 その他 万円 年額 ) 万円 万円 収入の種類( 年額 万円 ) 万円 ⑥ 雇用(失業)保険受給の有無 ・有 日額 円 ・有 日額 円 ・無（受給申請 ・有・無・申請中） ・無（受給申請 ・有・無・申請中） ⑦ 別居の場合のみ記入 （学生・単身赴任は除く） 別居の場合、生活支援のため の送金額 毎月 ボーナス時 年間合計 万円× 年 万円× 年 万円 回 回 上記の送金方法 振込依頼書の控の写し、現金書留の控等を３ヵ月分添付してください。 別居先でいっしょに暮らしてい 氏名（ る方がいれば全員ご記入くださ 氏名（ い。 氏名（ ）続柄（ ）続柄（ ）続柄（ ） 年収（ ） 年収（ ） 年収（ 万円） 万円） 万円） 被扶養者現況書 （被扶養者資格の再確認用） ⑧被保険者が扶養する理由：いつから、どのような理由で扶養することになりましたか （記入例：２年前父が退職し年金収入のみとなったため、父母の主たる生計を担うようになった） ⑨扶養対象者が同居の場合 1.被保険者以外に収入のある方はいますか（扶養対象者自身は除く） ・はい ・いいえ （氏名 続柄 ） （氏名 続柄 ） ※その方の収入を確認する書類を添付してください 2.その方の扶養になれない理由 ⑩被保険者以外に金銭的援助をされている方はいらっしゃいますか（同居・別居問わず） ・はい 氏名 援助月額 ・いいえ 続柄 円 ※その方の扶養になれない理由 ⑪あなたが金銭的にどのように扶養されているのか、扶養対象者の生活費等について具体的に ご記入ください 上記のとおり相違ありません。 平成 年 月 日 日生協健康保険組合理事長 殿 健康保険被保険者証 記号( 番号( ) ) 住所 連絡先電話番号 被保険者氏名 Ｈ27.11 印 ○ ※被保険者自ら署名した場合に限り押印が省略できます。
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