ニコニコルーム病状連絡票

病状連絡票
歳　ヶ月　児童氏名
今回受診した医療機関：利用日：平成　年　月　日
月　日診断名：
＊主な症状について教えてください
発熱
解熱剤
咳
鼻水
痛み
吐く
下痢
発疹
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いつから熱があるか（今朝　度　昨晩　度）
昨晩から今朝にかけての使用　有・無　（有：度　時）
どのような咳か（コンコン・ゴホゴホ・ゼーゼー・ケンケン・ヒューヒュー・ゼロゼロ）
水鼻・青鼻　（頻繁・普通・少　）
頭・喉・おなか・耳（左・右）・その他（）
いつから（日　時頃より回）
いつから（日　時頃より回／日位）
今日の状態（回）水様　・泥状
水分は（とれる・あまり飲めない　）
おしっこの回数は（いつもと同じ・やや少ない　・少ない　）
：顔・足・おなか・お尻・背中・口・その他（）
＊食事について教えてください
ミルク・牛乳・離乳食（前期・中期・
普通と比べて　（普通・少々劣る・
昨晩の食事内容・量（今朝の食事内容・量・時間（後期）・普通食
なし）
）
時間　：）
＊機嫌について教えてください
良い・普通・やや悪いい・悪い
＊睡眠について教えてください
昨晩の就寝時間　：今朝の起床時間　：
良眠（出来た・出来ない）
＊薬について教えてください
いつから内服していますか（日前から）
薬の内容は（抗生物質・風邪薬・解熱剤・下痢止め・吐き気止め・その他（））
解熱剤は（なるべく使わない・使う）使用の場合　度以上
＊お食事や薬のアレルギーについて教えてください
なし・あり
・ありの方は何のアレルギーか、いつから始まったのかまた経過をお書きください
＊個人票を記入して時から今回までに大きな病気をしたり、予防接種をしたなど変化がありましたら
ご記入ください。
＊緊急連絡先　確実につながる番号をお願いします（（））
＊お迎え予定時間　：
送迎者（朝）
（帰り）

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