任
委
状
平成 〇〇年 □□月 △△日
〔代理人〕
住 所 青森市中央1丁目22番5号
氏 名 青森 一郎 生年月日 昭和 △△年 〇月 口日
電話番号（連絡先） （ 017 ） 734 し111
私は、上記の者を代理人と定め、
所有資産〔土地・家屋〕の全部に係る 2．下記の資産に係る）
1．資産証明書の交付申請受領
○
評価証明書の交付申請受領
3．公課金証明書の交付申請受領
4．課税証明書の交付申請受領
5．固定資産課税（補充）台帳兼名寄帳の閲覧
6．固定資産課税台帳に登録されていないことの証明書の交付申請受領
の一切を委任します。
記
（不動産の表示）
資 産
土 ・家
青森 市
土 ・家
青森 市
土 ・家
青森 市
土 ・家
青森 市
土 ・家
青森 市
（土 地
・家 屋 ） の 所 在 地 番
〔委任者〕
住 所 青森市浪岡大字浪岡字稲村101番地1
（フリガナ） ナミオカ タロウ
氏 名 浪岡 太郎 印 生年月日 昭和 □年 ○△月 △〇日
電話番号（連絡先） （0172） 62 − 1111
※′法人・団体等で所有している場合は、生年月日の記入は不要です。
※ 委任状は全て委任者（頼む方）が書いてください。

委 任 状

委 任 状 代理人 住所： 氏名： 委任者との関係： 生年月日： 年 月 日生

委任状

委任状

税務課のマイナンバー手続きに使用する委任状（PDF：84KB）

証明書交付申請書 - 北海道札幌あすかぜ高等学校

台湾戸籍取得の際の委任状はこちら

委 任 状

高齢者の肺炎球菌ワクチン予防接種費用免除申請書（PDF

自己負担金免除証明書交付申請書 （インフルエンザ予防接種用）

マイナンバー委任状

実務経験証明書（PDF形式 4キロバイト）

委任状（PDF：78KB）

別記第5号様式（第14条、第15条関係）

嫁 入 り 舟 参 加 申 込 書（挙式希望用） 申込み条件

市川市 予防接種委任状

代理人選任届（主に印鑑登録用） （PDF：65.95 KB ）

市川市支給認定証再交付申請書

委任状（税証明用見本）（PDF：44KB）

【本人の代理人が申請する場合の代理権を確認する書類】[PDF：98KB]

茂原市補装具費代理受領委任状 年 月 日 茂原市補装具費の支給

委任状（PDF形式：34KB）