見本
※用紙は、便せん等を使用して、委任する方の氏名は、本人が
自署し押印してください。
委
代理人
任
状
住
所
○○県○○市○○丁目○○番地
(頼まれた方) 氏
名
越
生年月日
谷
花
子
昭和○年○月○日
上記の者を私の代理人に選任し、下記の権限を委任したので届けます。
記
委任する内容を
詳しく記入してください。
１
平成○○年度の市・県民民税の
こと。
課税証明書
○通の交付申請及び受領に関する
非課税証明書
納税証明書
委任状の作成日
平成○年○月○日
住
所
(頼んだ方)
電話番号
０４８−○○○―○○○○
生年月日
昭和○年○月○日
氏
越
名
越谷市○○町○○番地
谷
太
郎
※本人自署による署名
㊞
越谷
越谷市長 宛
委任する方