見本 ※用紙は、便せん等を使用して、委任する方の氏名は、本人が 自署し押印してください。 委 代理人 任 状 住 所 ○○県○○市○○丁目○○番地 (頼まれた方) 氏 名 越 生年月日 谷 花 子 昭和○年○月○日 上記の者を私の代理人に選任し、下記の権限を委任したので届けます。 記 委任する内容を 詳しく記入してください。 １ 平成○○年度の市・県民民税の こと。 課税証明書 ○通の交付申請及び受領に関する 非課税証明書 納税証明書 委任状の作成日 平成○年○月○日 住 所 (頼んだ方) 電話番号 ０４８−○○○―○○○○ 生年月日 昭和○年○月○日 氏 越 名 越谷市○○町○○番地 谷 太 郎 ※本人自署による署名 ㊞ 越谷 越谷市長 宛 委任する方
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![私は、 上記の者を代理人と定め、 ( 所有資産 [土地 ・ 家屋] の](http://s3.expydoc.com/store/data/007289458_1-7836c5eb9b3942fc408748bc9c626775-250x500.png)
