植込み型除細動器の現状と 展望 臨床応用に至る歴史とICD施行適応例、そして臨床成績にみる 現状と問題点さらに将来の展望 ．癖（ はじめに 近年、不整脈による心臓急死が注目され、米国 においては、年問三〇∼四五万人が心臓急死を経 験し、その七〇∼八○％が死亡し、さらにその八 ○∼九〇％は心室性頻脈性不整脈によると考えら れている。そのため、心室性頻脈性不整脈に対す る薬物療法のみならず非薬物療法︵手術、カテー テルアブレーションおよび植込み型除細動器二日− 巳鋤艮餌醒Φ8こδくR9賊号臣ぼ三象9“ICD︶は の唯一の治療法である電気的除細動器を体内に植 著しい進歩を遂げた。とくに、心室細動︵VF︶ 込み︵言巳き鼠包Φ︶、自動的に放電する︵き8− ヨ讐ごICDの開発は画期的といえる。わが国で は未だ治験中であるが、今後の難治性持続性VT ／VFに対する一器汀ぎ凶8の治療法として普及さ れていくものと考えられる。 本稿では、ICDの歴史、適応、成績、合併症 ついて述べる。 および自験例を中心に、ICDの現状と問題点に CLINICIAN，93No．418100 特集・不整脈のプライマリーケア 宏 碍 貝 笠 認 衡N l は非開胸時における交流通電による除細動が行わ 電気的除細動の臨床応用は、一九四七年に開心 植込み型除細動器の歴史 除細動器や長期植込み実験などが試みられている。 実験モデルに成功し、経静脈性カテーテルによる 提唱に始まる。そして一九六九年には、イヌでの ICDの概念は古く、一九六〇年の家一8≦ωζの 1986Ventak AICD植込み 1985FDA認可 1988 Ventak1550 1991∼第3世代ICD 1990 Ventak P 八五年にはFDAの認可を受けている︵表①︶。感 知機構や大きさなど種々の改良により、プログラ ム機能を有する機種く①旨葵一観ρくΦ暮接℃など ︵第二世代と呼ばれる︶が開発され、その植込み例 数は急激に増加し︵図②︶、一九九一年には一五〇 〇〇例に達している。さらに心外膜パッチではな く、皮下電極や経静脈性電極を用いる非心外膜リ ング機能やバックアップペーシング機能を有し、 ードシステムによる機種、あるいは抗頻拍ぺーシ メモリー機能を有する機種が第三世代として開発 され、欧米ではすでに臨床試験が開始されている ︵図③︶。その機種には、℃Ou山一︵三a貸○巳。社 （215） 101CLINICIAN，93No．418 術時のVFへの交流通電に始まり、一九五六年に （AID−B，BR） その臨床応用は、一九八○年米国ジョンズホプキ 1980 臨床における植込み成功（AID） ンス大学で、第一例目の植込みに成功している。 1982 カルディオバージョン機構の開発 れている。一九六二年、［○≦pらはCCUにおける 1976 イヌ実験における植込み成功 VFに電気的除細動を行い、さらに交流通電より 1960植込み型除細動器の概念 その後カルディオバーター機構も開発され、一九 1969実験モデル成功 1970経静脈性カテーテルによる除細動 も直流通電が有効であることを明らかにしている。 ①植込み型除細動器の歴史 製︶、くΦ 旨 接 ℃ 菊 図 ︵ O 霞 社 製 ︶ 、 ○ 舞 巳 一 弩 ＞ ↓ ℃ 床試験が開始され、さらに一九九一年一〇月には 性頻脈性不整脈に対する手術療法施行症例で、術 らず、自然に出現する再発性持続性VT、④心室 VTである。さらに③抗不整脈薬投与にもかかわ で、持続性VTあるいはVFが誘発される再発性 除く︶、②抗不整脈薬投与時の電気生理学的検査 心停止が生じた場合︵急性心筋梗塞によるものは かかわらず、少なくとも一回、VFやVTによる しては次のごとくである。①抗不整脈薬投与にも 適応は拡大され、FDAで認められている適応と CDの開発と改良およびその成績から、最近その 下に出現︶を有する症例でもあった。しかし、I くとも一回は有効と考えられる抗不整脈薬の投与 初期の適応は、二回以上の心停止の既往︵少な 植込み型除細動器の適応 第三世代に属するPCDの臨床試験が開始されて AJCDTM ウ 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 命さ︵↓色gqO巳8社製︶、く山。。︵く窪巳震社 VENTAKR のぢΦ罵α3雪︸oおつεコZ FDAAPPL↓ いる。一九九三年には、厚生省に認可され、市販 ↓ ↓ AD CLINICIAN，93No．418102 （216） 一遭町 されることが期待されている。 VENTAK1550 製︶、ω一 Φ o 貫 Φ ︵ ω 凶 ① e 9 ω 社 製 ︶ な ど が あ る 。 新規植込み例の変遷（文献8）） わが国では一九九〇年一月からくΦ旨躊℃の臨 ②1980年から1989年までの植込み型除細動器の 後にVF、VTが誘発された場合、⑤薬物療法に によって評価され、そのため多数症例についての 植込み型除細動器の成績 長期問追跡調査が必要である。↓ぎヨ霧らの三六 ICDの成績は、VF、VTによる急死の予防 わが国においても、日本ぺーシング学会ICD 一〇例の報告によれば、平均一二・ニカ月の追跡 もかかわらず失神発作を 繰 り 返 す Q T 延 長 症 候 群 に関する 小 委 員 会 に よ り 同 様 の 適 応 基 準 が 提 案 さ 調査で、全死亡例は三五八例で突然死九四例、心 などである。 れている。しかし、今後第三世代のICDの普及 ぎない。また経静脈性リードシステムでは、追跡 七％、九八・一％であり、突然死は一・二％にす カ月の追跡調査で、VF、VTへの有効率は九七・ る臨床成績では、心外膜リードシステムでの一一 えないが、わが国で治験中のPCDの欧米におけ 第三世代のICDの長期成績は未だ十分とはい 期成績と、ICDの成績を比較したものである。 図④は電気生理学的検査に基づく薬物療法の長 ○％、八九・七±四・○％である。 ○・七％、九三・七±一・○％、九三・七±一・ 二∼六年では各々九六・五±○・五％、九五・二± 臓死一九一例、非心臓死二五例である。突然死に 本体 により、その適応はさらに増大していくものと考 チ＼ ツ パ 下 皮 一 ’ 一 右室電極 上大静脈電極 レ態影、 （217） 103CLINICIAN，93No．418 対する累積生存率は、一年で九八±○・三％に、 非開胸リードシステム（上大静脈、右室 電極と皮下パッチ）と本体 えられる。 ③第3世代植込み型除細動器の実例 ④電気生理学的検査による抗不整脈薬治療および植込み型除細動器 による心臓急死 50％ Nonresponders 61％ 70％ 一＜＞H＞餌Pの↑Z国Q山山山 期間は四・五カ月と短いが、VF、VTへの有効 率は九九・二％と高く、突然死は認められていな い。 植込み型除細動器の合併症 ICDの新規植込みにおける三〇日以内の死亡 率は一・二∼四・四％である。≦ぎ匹Φらによれ ば、二四時間以内の死亡八例を含む四〇例が三〇 日以内に死亡している︵三・九％︶。そのうち九例は 突然死、二二例は心臓死、九例は非心臓死である。 また、PCDにおける心外膜リードシステムの ドシステムでは○・三％と有意に低く、後者が侵 手術死が五・四％であるのに対し、経静脈性リー 襲度において優れていることを示している。シス テムの合併症としては感染、誤放電、リード断線、 心のう液貯留、除細動閾値上昇などがある。経静 脈性リードシステムの合併症としては、リード位 置異常が一三・二％と高い︵︵冠静脈洞︶CSリー ド六・三％、︵上大静脈︶SVCリード四・七％、 C：LINICIAN，93No．418104 （218） Noninducible 81 76％ 0 0 0 0 0 0 0 0 幽 甑一一1 臨鑑 0 10 0 12 24 36 48 FOLLOW−UP MONTHS 累積生存曲線を示す。上段から植込み型除細動器症例（ICD）、電気生理学的検査による 抗不整脈薬有効症例（responders〉、心室頻拍誘発不能例（noninducible）、抗不整脈薬無 効例（nonrespondevs）（文献9）） 98765432 98％ 98％ 94％ 98％ 93％ 88％ 不整脈：VF1例、VF／VT4例、VT12例、 基礎疾患：心筋梗塞7例、拡張型心筋症4例、 不整脈源性右室異形成2例、 肥大型心筋症1例、 明らかな心疾患なし3例 左室駆出率：13∼72％、30％以下8例 臨床成績は近く報告されるものと考えられる。 当施設では、一九九〇年一月から一九九二年五 動器が作動しており、心臓急死は認められていな い。急性期合併症としては右室穿孔一例、誤作動、 心外膜炎、低心拍出症例群である。また作動によ る不快感に伴う強い不安感を有する症例もあり、 精神面での管理も重要と考えられる。 PCD植込み一七例中二二例︵七六％︶では経 静脈性リードシステムが成功しているが、，二例で は経静脈性システムが不成功のため、心外膜リー ドシステムに変更されている。その原因は右室穿 孔一例と除細動閾値高値一例である。他の二例は 不整脈源性右室異形成で、右室の低電位のため感 知不全を起こし得ることと、o曙8巨魯8による 不整脈手術との一期的手術を目的として、心外膜 リードシステムが選択された。経静脈性リードシ （219） 105CLINICIAN，93No．418 ︵右室︶RVリードニ・二％︶。 年齢：32∼68歳 月まで、くΦ昌葵℃は六症例、PCDは一七症例に PCD植込み例 植込み型除細動器自験例 左室駆出率：15∼70％、30％以下2例 植込まれている︵表⑤︶。人工弁置換術後の一例が 基礎疾患：弁膜症2例、特発性VF4例 わが国における臨床試験では、くΦ日接℃は二七 不整脈：VF3例、V F／VT1例、VT2例 九カ月後に心不全のため死亡したが、三例で除細 Ventak P植込み例 年齢：19∼56歳 症例、PCDは三四症例に植込まれており、その ⑤当施設におけるICD植込み症例 能 機 ン ヨ ジ能 ︶一機 能バム 機オラ 動ジグ 細ルロ 除カプ 望 ︵︵ 展 代代 の 世世 り ℃ 第第 12，000例 500施設 わが国における 長期成績 抗不整脈薬の限界 カテーテルアブレー ションの限界 手術療法の限界 植込み例の長期成績 第3世代の開発 （醗野） ステムでは右室電極︵陰性︶、上大静脈電極SVC ︵陽性︶、皮下パッチSQ︵陽性︶によるω8器旨芭 窟一紹法が六例、SQ︵陰性︶、SVC︵陽性︶、S Q︵陽性︶によるω言巳＄器拐讐一8法が一例であ る。一七例中二一例で除細動器は作動しており、 全例生存している。 植込み型除細動器の展望︵図⑥︶ ICDは第一世代、第二世代の時期を経て第三 世代の機種が開発され、抗頻拍ぺースメーカー機 能を持つことにより、その適応はリエントリー機 序による持続性VTへと拡大すると考えられる。 また非心外膜リードシステムの導入により、開胸 術は不要となり、さらに適応は拡大すると予想さ れる。 近い将来、除細動に要する最小エネルギーを低 と電池寿命の延長が期待される。また不整脈感知 下させる除細動方法の開発により、さらに小型化 のアルゴリズムの改善も期待されよう。しかし、 CLINICIAN，93No．418106 （220） ⑥ ↓ 小型化 電池寿命延長 ICD適応拡大 ↓ （新たな医学的、経済的、社会的問題） 現在その進歩過程にあること、その合併症も少な 一、一九九一 の笠貫 宏”植込み型除細動器、臨床と研究六八二一 這OoO 。＆犠旨霞Φも︾O国一一る8♪ ωΦ一Φo瓜8︶H冨ω什もおω①昌9 ゆ］≦o名Φぴ］≦冨こ曾巴。H＞HOU貯象o簿一〇房︵℃節6一①艮 くないこと、および本法はVT、VFの停止を目 的とするもので予防効果 の な い こ と な ど 、 そ の 限 界を認識することが大切である。したがって、I CDの適応決定に当たっては、VT、VFの予防 を目的とする薬物療法︵アミオダロンを含む︶、手 術療法、およびカテーテルアブレーションの現状 と展望をも十分考慮して慎重に検討することが重 の≦ぎ匹ρ勾＞こ①け90一。”↓﹃ΦQ舞oヨ9 0鉱o一ヨ巳Q艮㊤三Φ o費島○＜Φ旨Rα臥一σユ＝讐oコ↓げod。ψΦx℃R一Φ口8●冒 ．．O胃島Qo巽号旨げヨσω“≦ゴ①器8αQO坤o琶﹃Φお、． ︵Φαの︶ωε閃餌α餌勺‘Φ樽巴こ閃旨霞鋤℃9芭一ω臣口閃Oo日− 国戯葺く①貰ωo認巳o巴①図OΦユo口8●勺＞O閏一H一NO切ρ の↓げ○ヨ餌ρ＞O‘9巴●u一ヨ覧鋤O辞餌び一Φα庶ぴユ＝象一〇〇u 。刈 O◎口ざ﹃P冨o⊆露囚一ωoρZの≦Ko吋F℃08∼①Oo一︶一〇〇 ︵東京女子医科大学付属日本心臓血圧研究所 と い う 一鉱曾ヨa8霧Φ簿 が 不 可 欠 と い え よ う 。 一〇〇〇〇 要である。そして患者に十分説明し、承諾を得る 助教授 循環器内科学︶ 心臓ぺーシングニH四三七、一九八六 D笠貫 宏”持続性心室性頻拍に対する薬物治療の検討、 文献 蝉℃蜜ooヨ℃費①α≦一9一ヨ巳Qo＄σ一〇〇貰良9＜①旨R−α①暁や の↓﹃o仁P℃廿勺8閃轟ヨヨΦαω鉱ヨ三讐一〇ロー閃三〇Φα誓①﹃− 冒三巴一ρOOO℃㊤江Φ昌ω●℃＞O閏置Hまρ一8一 鋤Z一ω蝉Pωこ9巴﹂OUo一凶巳8一唇α讐Φ鳳房梓αΦo包ρ ＜Φ旨ユ〇三貰痘oげく貰浮く夢ヨ㌶．℃＞O国にHN①8一8一 σユ＝象o﹃α①≦o①叶げRg o℃くぎ辞げΦ﹃①象ヨ①暮o︷ 勿笠貫 宏“頻脈性不整脈に対する非薬物療法の適応お よび長期成績、心臓ぺーシング六”六二八、一九九〇 二九一四、一九九二 の笠貫宏”カテーテルアブレーション、鋸aす轟二九 （221） 107CLINICIAN，93No．418 o 〇
© Copyright 2024 ExpyDoc
