認 定 受付 決定 平成 平成 認 定 の 可 否 伺 年 年 月 月 常 務 理 事 新 追 減 変 規 加 員 更 番 号 ｂ 事業所名 事業所番号 届 所属長 ㊞ 平成 被保険者証の 記 号 担当者 日 日 大垣共立銀行健康保険組合 殿 ａ 被扶養者 事務長 住所 年 月 日提出 〒 被保険者 記号及び番号 氏名 昭和 資格取得月日 平 成 被 扶 養 者 氏 名 （上段フリガナ） 男 ・ 女 年 月 年令 ｃ 続柄 ㊞ 昭和 被保険者の 日 生 年 月 日 年月日 平成 ｄ ｅ ｆ 向 最 こ近 う ｇ扶養し始め 届出 １ 年 間 の た、又は、止 生年月日 理 由 職 業 見込み収入めた年月日 千円 ｈ 被保険者と被扶養者の住所 が相違するときはその住所を 記入すること 氏 名 上の届について事実に相違ないことを証明する。 住 理 所 由 平成 年 月 日 住 所 事業所 氏 名 ㊞ （記入上の注意） 1 ． ａ欄は該当文字を次により○で囲む 新規…資格取得者が初めて届ける時 追加…新規届以降に 被扶養者が出来た時 減員…現被扶養者が被扶養者に該当しなくなった時 （就職又は収入が有る 様になった時及び死亡の時） 変更…現被扶養者のb.e.f.h.欄等の変更があった時 2 ． ｃ欄は妻・長男・実父・祖父・等と記入 3 ． d欄には必ず「何々…・のため」と具体的に記入 （例） 就職・結婚・出生 4 ． e欄は標題にはかかわらず△△学校2年生、会社員、自営、パート、無職等と記入 5 ． f欄は届日以降見込まれる1年間の収入額 6 ． g欄はdに該当した年月日 ＊異動する人のみ記入し、「被保険者証」を添付すること（新規以外） ＊この届は被扶養者を有した日及び異動のあったときから5日以内に事業主を経由し提出すること 大垣共立銀行健康保険組合 （健資００１） 996(25.7)
© Copyright 2024 ExpyDoc
