認 定 伺 - 大垣共立銀行健康保険組合

認
定
受付
決定
平成
平成
認 定 の
可
否
伺
年
年
月
月
常 務
理 事
新
追
減
変
規
加
員
更
番
号
b
事業所名
事業所番号
届
所属長
㊞
平成
被保険者証の 記 号
担当者
日
日
大垣共立銀行健康保険組合 殿
a
被扶養者
事務長
住所
年
月
日提出
〒
被保険者
記号及び番号
氏名
昭和
資格取得月日 平 成
被 扶 養 者
氏
名
(上段フリガナ)
男
・
女
年
月
年令
c
続柄
㊞
昭和
被保険者の
日 生
年
月
日
年月日
平成
d
e
f 向
最 こ近
う g扶養し始め
届出
1 年 間 の た、又は、止
生年月日
理 由 職 業 見込み収入めた年月日
千円
h 被保険者と被扶養者の住所
が相違するときはその住所を
記入すること
氏
名
上の届について事実に相違ないことを証明する。
住
理
所
由
平成
年
月
日
住 所
事業所
氏 名
㊞
(記入上の注意)
1 . a欄は該当文字を次により○で囲む 新規…資格取得者が初めて届ける時 追加…新規届以降に
被扶養者が出来た時 減員…現被扶養者が被扶養者に該当しなくなった時 (就職又は収入が有る
様になった時及び死亡の時) 変更…現被扶養者のb.e.f.h.欄等の変更があった時
2 . c欄は妻・長男・実父・祖父・等と記入
3 . d欄には必ず「何々…・のため」と具体的に記入 (例) 就職・結婚・出生
4 . e欄は標題にはかかわらず△△学校2年生、会社員、自営、パート、無職等と記入
5 . f欄は届日以降見込まれる1年間の収入額
6 . g欄はdに該当した年月日
*異動する人のみ記入し、「被保険者証」を添付すること(新規以外)
*この届は被扶養者を有した日及び異動のあったときから5日以内に事業主を経由し提出すること
大垣共立銀行健康保険組合
(健資001) 996(25.7)