（平成21年10月改訂版） 平成 年 月 日 東京瓦斯健康保険組合理事長 被保険者 家 族 殿 出産育児一時金支給申請書(直接払い制度を利用しない場合提出) (いずれかに○) 被保険者証の − 記号 ・ 番号 被保険者の 〒 住所・連絡先 被保険者の 氏 名・印 所属事業所 分娩者の氏名 分娩年月日 被 保 平成 年 月 印 日 ℡ （ ） ℡ （ ） 昭和 平成 年 月 被保険者 との続柄 生年月日 死産の時 はその旨 その月数 日 出生児氏名 性 別 ﾌﾘｶ ﾌﾘｶﾞﾅﾅ 性別 続柄 出生児氏名 性 別 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾌﾘｶ ﾅ 性別 続柄 出生児氏名 性 別 ﾌﾘｶﾞﾅ 性別 続柄 出生児氏名 性 別 ﾌﾘｶﾞﾅ 性別 続柄 険 東京瓦斯健保の資格喪失後６ヶ月以内に出産した場合 添付書類：現在加入されている健康保険組合等が証明する 出産育児一時金不支給証明書を添付。 東京瓦斯健保の扶養認定後６ヶ月以内に出産した場合 者 添付書類：以前加入されていた健康保険組合が証明する 出産育児一時金不支給証明書を添付。 記 以前加入していた健康保険組合の連絡先を記入。 現在加入している健康保険組合の連絡先を記入。 入 欄 名 称 記号 番号 所在地 資格取得年月日 昭和・平成 年 月 日 電 話 資格喪失年月日 平成 年 月 日 受取金融機関(退職者のみ) 銀行 * 被保険者名義以外は振り込めません 支店 本申請書に基づく給付金に関する受領を代理人（事業主）に委任します。 平成 普 通 当 座 NO. 年 月 日 年 月 日 住所 〒 被保険者の 氏名 印 平成 事 業 代理人の 主 （事業主） 記 入 欄 住所 〒 氏名 印 分娩日 平成 年 月 日 生産または死産の別 生産 ・ 死産 （妊娠 週） 出生児の数 単胎 ・ 多胎 （ 児） 正常 ・ 異常 分娩時状態 医 師 ・ 助 産 婦 又 は 市 区 町 村 長 の 証 明 欄 男・女 上記のとおり相違ないことを証明します。 平成 年 月 日 名称・所在地 医師・助産婦名 ℡ 印 本籍 （ ） 筆頭者氏名 出生届出日 平成 年 月 日 出生児氏名 出生年月日 平成 平成 上記のとおり相違ないことを証明します。 年 年 月 日 月 日 市区町村名 ℡ 印 支 給 決 定 額 備 考 法定給付 付加給付 東京瓦斯健康保険組合 常 務 理 事 事 務 長 担 当 者 （ ） 事 業 所 担 当 者 ● 添付書類 分娩機関から交付される領収・明細書のコピー（産科医療補償制度加入機関であればその印を押印した） 分娩機関から交付される「合意文書（コピー）」（直接支払制度にかかる代理契約を分娩機関等と締結していない旨 および申請先となる当健保名が記載されているもの） 発行課所→健康保険組合
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