※ 標準報酬月額 千円 被保険者 家 族 健康保険 22 ⃝ 出産育児一時金(付加金)請求書 平成 22 ⃝ ｢ 保 〒 ④ 被保険者の 現 住 請求者の 氏名と印 生 年 月 日 番号 月 日提出 ③ 印 ⃝ 大・昭・平 年 − 月 日 自宅電話番号 所 ⑤ 者 が ⑥分娩した年月日 記 ⑨ 入 る イ ⃝ 所在地 ⑩家族が分娩したた めの請求であると き は そ の 者 と ァ ⃝ 被保険者の 名 称 勤務する イ ⃝ (していた) 事 業 所 の 所在地 ⑪出生児の氏名 険 ｣ ｢ ｣ す こ ろ 本社電話番号 平成 年 〒 − 月 日 ⑦死産のとき ⑧ 分娩した当時の はその旨 標準報酬月額 千円 ァ ⃝ 分娩した 場 所 名 称 ァ ⃝ 氏名 (扶養認定日 昭和・平成 年 月 イ ⃝ 生年月日 日) 昭和 平成 年 月 ⑬ 出生児が被保険者の扶 養家族であるかどうか ⑫被保険者と出 生児の続柄 日生 ある・ない ⑭出生児が被保険者の被扶 ⑮ 出生児が被保険者の はい・いいえ 養者でない時はその理由 第１子であるかどうか ⑯ ・ご家族が認定されてから「６ヶ月以内の出産」の申請は、ご家族が扶養になる以前の保険者（健康保険組合・ 協会けんぽ・国民健康保険）の名称等を下記に記入ください。 ・資格喪失後「６ヶ月以内の出産」の申請は、現在加入の保険者の名称等を下記に記入してください。 保 険 名称 住所 電話 者 健康保険組合・協会 けんぽ・国民健康保険等 ⑰ 備 医師・助産婦又は市区町村長が証明するところ 記号 年 月 （ 加入期間 （ ） 番号 日∼ 年 月 日 年 ヶ月加入） 考 ⑱ 分娩した年月日 ⑳ 出 生 児 の 数 平成 単 胎 年 ・ 多 胎 月 ⑲ 生産又は 死産の別 日 （ 児） 21 備 ⃝ 生産・死産 (妊娠 ヶ月) 考 22 上記のとおり相違ないことを証明する。 ⃝ 平成 年 月 日 医療施設の名称・所在地 医師・助産婦名 本 印 ⃝ 電話 籍 （ ） 番 ） 番 筆頭者 氏名 出生届出日 平成 年 月 日 出生児氏名 出生年 月日 上記のとおり相違ないことを証明する 平成 年 月 日 市区町村長名 印 ⃝ 電話 （ ※ 本請求に基づく給付金に関する受領を代理人に委任します。 委 任 平成 本 人 状 ６ ⑲欄の﹁死産﹂の文字が丸で囲まれている場合は、妊娠何ヶ月目の死産であるかを、かっこ内に書き入れてもらって ください。 ７ ③欄の被保険者の印は被保険者自らが署名した場合にかぎり、押印は不要とすることができます。ただし、受取代理人 の欄については、押印が必要となります。 ８ 産科医療補償制度に加入する医療機関等において出産した場合は領収書の写し又は請求書の写しを添付して下さい。 ９ ※印の欄は記入しないで下さい。 事 業 所 担当者印 記号 被保険者証の 記号と番号 年 ふりがな ② 第一〇一条・一〇六条︶ ① 被 22 ⃝ 考 ︵該当条文 １ 標題の﹁被保険者﹂と 家族 の別および⑬、⑮並びに⑲の欄は、それぞれ該当する文字を○で囲んでください。 ２ ①欄は健康保険の被保険者証を、⑧欄はその当時の 賃金支払内訳票 などをみればわかります。 ３ 女子被保険者が分娩したための請求がある場合は、⑩の⃝ァ欄に、⑬欄の﹁ある﹂を丸で囲んだ場合は⑭欄に﹁該当せず﹂と記載 してください。 ４ ③欄と 欄の印はハッキリ押してください。また①から⑯までの訂正個所には③欄と同じ印を押し、⑱から までの訂正個所 には 欄と同じ印を押してもらってください。 ５ ⑰欄は、被保険者資格喪失後の分娩であるときは、その資格喪失年月日を、また、生産であったが間もなく死亡 したときは﹁出生児は○○時間生存して死亡﹂︵このことは 欄にも記入してもらうこと。 ︶等と記載して下さい。 ( 注意事項 ) 21 ⃝ 備 資 得 格 喪 代理人 年 住 所 氏 名 事業所名 所 在 地 氏 名 （健保口 社会保険労務士の 提 出 代 行者印 月 日 受 付 日 付 印 印 ⃝ 印 ⃝ 口座名義人名） 印 ⃝ 全国設計事務所健康保険組合
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