常務理事 事務次長 健康保険 課長 係長 係 被保険者証滅失届 被 保 険 者 用 被 扶 養 者 用 ① 〔注意事項〕 、 に 被 保 険 者 証 。 （ 」 喪失・再交付・被扶養者（異動） 届 書 の 種 類 ・更新・検認 ② ③ 被 保 険 者 氏 名 生 年 月 日 ④ 被保険者証の 資 格 取 得 年 月 日 ⑤被保険者証（被扶養者用） を滅 失 し た と き は そ の 被扶養者 の 氏 名 ⑥ (イ) 被 保 険 者 の 名 称 勤 務 す る （ していた ） 事 業 所 の (ロ) 所 在 地 ⑦ 被保険者証を 滅 失 したとき の 状 況 平成 年 月 日提出 うえの届書に記載したとおり、被保険者証を滅失いたしましたが、 今後は十分取扱いに注意いたします。 （ を 添 付 し て 返 納 す る こ と が 出 来 な い 場 合 ） （ を 滅 失 し た た め に 再 交 付 を 受 け る 場 合 ） 、 。 ） 再 交 付 申 請 書 の 添 付 書 類 と し て なお、この被保険者証を発見したときは、ただちに返納いたします。 被保険者の 住 所 氏 名 ㊞ ⑧ ） 被 保 険 者 用 ・ 被 扶 養 被者 保用 険 者 を 証提 出 被 ま 扶 た 養は 者返 用納 す を る 滅 こ 失 と し が た で た き め な に い 届場 書合 次 の 場 合 に 添 付 す る も の で す ― ） ） を 提 出 す る と き に 被 保 険 者 ・ 被 扶 養 者 用 （ （ 、 被 保 険 者 用 ・ 被 扶 養 者 用 こ の 届 書 は 、 「 。 被 扶 養 者 の 氏 名 を 記 入 し て く だ さ い 健 康 保 険 被 保 険 者 証 」 被 保 険 者 資 格 喪 失 届 （ ⑤に 被被 欄添扶保 は付養険 し 者者 被 て を 証 扶提削の 養出除更 者すす新 の る る な 被 こ た い 保 と め し 険が に 返 者 で 納 証 き 被の を な 扶際 滅い 養に 失場者 し 合 被 た 異保 と 動険 き 者 に 届証 、 ※ の 欄 は 記 入 し な い で く だ さ い 、 、「 、 、 ◎◎ ※ 被保険者証の 4 3 2 1 ◎ 記 号 番 号 受 付 日 付 印 備 考 社会保険労務士 の提出代行者印 ㊞ 東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合
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