申請年月日 年 月 株式会社イージェーワークス h555.net カスタマーサポート 日 h555.net 新規入会申込書 1/2 株式会社イージェーワークスの「イージェーワークス コミュニケーション約款」及び「フレッツシリーズ利用規約」及び「個人情報の取り扱いについて」を承諾し、h555.net への新 規入会を申し込みます。 弊社サービスは、「イージェーワークス コミュニケーション約款」及び「フレッツシリーズ利用規約」に基づいて提供しております。 規約の詳細は以下をご確認ください。 イージェーワークス コミュニケーション約款 http://www.h555.net/order/pdf/rule-kansaibb.pdf / フレッツシリーズ利用規約 http://www.h555.net/order/pdf/rule-kansaibb-flets.pdf / ご契約者情報 ご契約者様の情報をご記入ください。 西暦 生年月日 年 月 日 ご契約者氏名 □男性 性別 ふりがな ㊞ ご担当者名 □女性 ふりがな ※法人の場合 ご登録電話番号 （ ） － FAX 番号 （ ） － 日中連絡先番号 （ ） － ※ 平日ご連絡のとれる番号をご記入ください。 〒 ご登録住所 回線設置場所情報 フレッツ回線及び、ADSL の回線を引かれる場所の情報をご記入ください。 ふりがな 設置場所電話番号 （ ） － 回線名義人 〒 設置場所住所 ※ 設置先電話回線の回線名義人、住所は、NTT に登録されている名義、住所をご記入ください。(不明な場合は NTT１１６にてご確認ください。) ご利用料金のお支払方法 お支払方法 ご希望の支払い方法欄内の□へのチェックを入れてください。 □口座振替を希望する ※ ご契約者ご本人名義の口座に限ります。 ※ 後日郵送の『口座振替依頼書』に必要事項をご記入の上ご返送ください。 ※ 手続き完了までは弊社指定の請求書に基づきお支払いください。 □クレジットカード決済を希望する ※ ご契約者ご本人名義のクレジットカードに限ります。 □VISA カード会社 □Master Card カード番号 □JCB － 2 － 0 年 □AMEX － カード名義 （アルファベット） 有効期限 月 ご希望のメールアドレス ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。 ※ ※ ※ ※ ※ / □ダイナース Mailbox 容量：1GB、最大送受信容量：50MB、ウイルスチェック付き。 3 文字以上 16 字以内 （a-z、0-9）、記号（ハイフン「-」、アンダーバー「_」、ドット「.」）で入力してください。 先頭文字及び、アットマーク「@」の直前に記号を使用することはできません。 記号を連続して使用することはできません。 @以下○○には自動的にサブドメインが割り当てられます。 メールアカウント 第 1 希望 3 16 @hm.h555.net 第 2 希望 3 16 @hm.h555.net 第 3 希望 3 16 @hm.h555.net 申込書は 2 枚に分かれております。本書面は必ず「h555.net 新規入会申込書 2/2」と一緒にご提出ください。 株式会社イージェーワークス h555.net 新規入会申込書#0005 20140220 申込書が２枚に分かれている為、必ず「ご契約者名」及び「ご連絡先」をご記入ください。 ご契約者名 ご連絡先 （ ） 株式会社イージェーワークス h555.net カスタマーサポート － h555.net 新規入会申込書 2/2 ご希望の接続コース ご希望のサービス欄内の□へのチェック、必要事項をご記入ください。 NTT フレッツ接続サービス 接続サービス □フレッツ光 ファミリー □フレッツ光 マンション □フレッツ ADSL 開通予定日 月 日( □NTT へフレッツ回線の開通手配済み □h555.net を通じて NTT フレッツ回線の開通手配を申し込む(下記をご記入ください) 工事のご連絡希望日 回線の開通手配 月 （ 連絡先電話番号 ） NTT 東日本 フレッツ回線 ご希望のタイプに○を 付けてください。 日( フレッツ光 NTT 西日本 ) )※申込書提出より 8 営業日以降をご記入ください － フレッツ光ネクスト(ファミリー・マンション) B フレッツ(ハイパーファミリー・マンション・ベーシック) フレッツ光ネクスト(ファミリー・マンション) 光プレミアム(ファミリー・マンション) B フレッツ(ファミリー100・マンション) ADSL 接続サービス 接続サービス □なっ得ブロード neo12M □無線 LAN オプションを希望する □なっ得ブロード neo50M □myBroad50 プラス （BB フォン標準提供） ※ｍｙBroad50 プラスはタイプ１のみの提供となります。 電話共用タイプ：現在の電話回線で ADSL を使用される場合はこちら □タイプ 1 回線専用タイプ：ADSL 用に回線を新設される場合はこちら □タイプ 2 回線タイプ 工事区分 現在の回線タイプ □ アナログ □ADSL モデム直前まで □MDF 荷札まで □MDF ジャンパまで □IDF 荷札まで □ INS64 □ INS64 ライト □ なし ダイヤルアップ接続サービス 接続サービス □ワンコインダイヤルアップ ご希望のオプションサービス ご希望のオプションへチェックをお入れください。 □ホームページサービス (50M) □追加メールサービス □迷惑メールチェックサービス □マカフィー・セキュリティースイート □ Web フィルタリングサービス □Windows 版 □Mac 版 ※表示価格は全て（税別）となります。 月額 300 円 申込受理後、申込書類をお送りします。 月額 100 円 申込受理後、申込書類をお送りします。 月額 200 円 サービス提供開始時に、アカウント登録証をお送りします。 月額 500 円 申込受理後、基本メールアドレス宛にご案内をお送りします。 月額 300 円 申込受理後、アカウント登録証をお送りします。 ※ご利用環境（OS：Win 版/Mac 版）をどちらか必ずお選びください。 記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。 なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。 郵送先 〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F 株式会社イージェーワークス h555.net カスタマーサポート 行 FAX ０４５-４７２-２７７７ 代理店コード 申込コード お電話でのお問い合わせ フリーコール 0800-700-0555 10:00～19:00（土日祝休） 携帯電話・PHS からもご利用いただけます 受付 処理 検査 株式会社イージェーワークス h555.net 新規入会申込書#0005 20140220
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