申請年月日年月株式会社イージェーワークス四国インターネットカスタマーサポート日四国インターネット新規入会申込書 1/2 株式会社イージェーワークスの定める「四国インターネットサービス契約約款」及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。弊社サービスは、四国インターネットサービス契約約款に基づいて提供しております。四国インターネットサービス契約約款の詳細は http://www.shikoku.ne.jp/web/admission/kiyaku.html をご確認ください。ご契約者情報生年月日ご契約者様の情報をご記入ください。西暦年月日ご契約者氏名 □ 男性性別ふりがな㊞ご担当者名 □ 女性ふりがな㊞ ※法人の場合ご登録電話番号（）－ FAX 番号日中連絡先番号（）－ ※ 平日ご連絡のとれる番号をご記入ください。ご登録住所（）－〒回線設置場所情報フレッツ回線及び、ADSL の回線を引かれる場所の情報をご記入ください。ふりがな設置場所電話番号設置場所住所（）－回線名義人〒 ※ 設置先電話回線の回線名義人、住所は、NTT に登録されている名義、住所をご記入ください。(不明な場合 NTT１１６にてご確認ください。) ご利用料金のお支払方法お支払形態お支払い方法カード会社ご希望の支払い方法欄内の□へのチェックチェックを入れてください。 □ 月払い □ 年払い ※ 四国 ADSL をお申し込みの場合、年払いをご選択いただけません。自動的に月払いとなります。 □ 口座振替を希望する ※ ご契約者ご本人名義の口座に限ります。 ※ 後日郵送の『口座振替依頼書』に必要事項をご記入の上ご返送ください。 ※ 手続き完了までは弊社指定の請求書に基づきお支払いください。 □ 銀行振込を希望する ※ 年払いサービスをご契約のお客様に限ります。 □ クレジットカード決済を希望する ※ ご契約者ご本人名義のクレジットカードに限ります。 ※ 月払いサービスをご契約のお客様に限ります。 □ VISA □ Master Card カード番号 □ JCB －有効期限月 / 2 □ ダイナース－ 0 年 □ AMEX －カード名義ご希望のメールアドレスご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。 ※ ※ ※ ※ ※ Mailbox 容量：1GB、最大送受信容量：50MB、ウイルスチェック付き。 3 文字以上 16 字以内（a-z、0-9）、記号（ハイフン「-」、アンダーバー「_」、ドット「.」）で入力してください。先頭文字及び、アットマーク「@」の直前に記号を使用することはできません。記号を連続して使用することはできません。 @以下○○には自動的にサブドメインが割り当てられます。第 1 希望メールアカウント第 2 希望第 3 希望 3 16 3 16 3 16 @ shikoku.ne.jp @ shikoku.ne.jp @ shikoku.ne.jp 申込書は 2 枚に分かれております。本書面は必ず「四国インターネット新規入会申込書 2/2」と一緒にご提出ください。株式会社イージェーワークス四国インターネット新規入会申込書#0006 20140219 申込書が２枚に分かれている為、「ご契約者名」及び「ご連絡先」を必ずご記入ください。ご契約者名ご連絡先（）株式会社イージェーワークス四国インターネットカスタマーサポート－四国インターネット接続サービス情報基本コース新規入会申込書 2/2 ご希望のコース・プラン欄内の□へのチェック、必要事項をご記入ください。各フレッツサービスおよびダイヤルアップをご希望の方はこちらの基本コースを選択してください。 □ パーソナルコース基本コースプラン □ ビジネスコース基本接続プラン □ フレッツ光ファミリー □ フレッツ光マンション □ フレッツ ISDN □ ダイヤルアップ □ NTT へフレッツ回線の開通手配済み開通予定日 □ フレッツ ADSL 月日( ) □ 四国インターネットを通じて NTT フレッツ回線の開通手配を申し込む（下記をご記入ください）工事のご案内希望日回線の開通手配（連絡先電話番号フレッツ回線ご希望のタイプに○を付けてください。四国 ADSL コース接続サービス月日( ） )※申込書提出より 8 営業日以降をご記入ください－ NTT 東日本フレッツ光ネクスト（ファミリー・マンション） B フレッツ（ハイパーファミリー・マンション・ベーシック） NTT 西日本フレッツ光ネクスト（ファミリー・マンション）フレッツ光プレミアム（ファミリー・マンション) B フレッツ（ファミリー100・マンション) フレッツ光イー･アクセスの ADSL 回線を利用したサービスコースをご希望の方は下記必要事項をご記入ください。 □ 四国 ADSL neo12M □ 無線 LAN オプションを希望する □ 四国 ADSL neo50M 電話共用タイプ：現在の電話回線で ADSL を使用される場合はこちら □ タイプ 1 回線専用タイプ：ADSL 用に回線を新設される場合はこちら ※お申し込みには「同一建物内の回線電話番号とその名義人」情報または「身分証明書コピー」が必要です。 □ タイプ 2 回線タイプ □ADSL モデム直前まで □MDF 荷札まで □MDF ジャンパまで □IDF 荷札まで □ INS64 □ INS64 ライト □ なし工事区分現在の回線タイプオプションサービス □ □ □ □ □ □ アナログご希望のオプションサービス欄内の□へチェックを入れてください。無料申込受理後、申込書類をお送りします。追加メールサービス 300 円/月・3,600 円/年（税別）申込受理後、申込書類をお送りします。 AIR-EDGE 500 円/月・6,000 円/年（税別）サービス提供開始時にアカウント登録証をお送りします。ホームページサービス迷惑メールチェックサービス 200 円（税別）サービス提供開始時に、アカウント登録証をお送りします。マカフィー・セキュリティースイート 500 円（税別）申込受理後、基本メールアドレス宛にご案内をお送りします。 300 円（税別）申込受理後、アカウント登録証をお送りします。 ※ご利用環境（OS：Win 版/Mac 版）をどちらか必ずお選びください。 □ Web フィルタリングサービス □Windows 版 □Mac 版記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。郵送先 FAX 〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 株式会社イージェーワークス四国インターネットカスタマーサポート行 13F お電話でのお問い合わせフリーダイヤル 0120-577508 10:00～19:00 （土日祝日休）携帯電話・PHS からもご利用できます０４５-４７２-２７７７代理店コード申込コード受付処理検査 shics 株式会社イージェーワークス四国インターネット新規入会申込書#0006 20140219