申請年月日年月株式会社イージェーワークス infoPepper カスタマーサポートセンター日株式会社イージェーワークスの「infoPepper 契約約款」及び「個人情報の取り扱いについて」を承諾し、下記申し込みをします。弊社サービスは、infoPepper インターネットサービス契約約款に基づいて提供しております。会員規約の詳細は http://www.pep.ne.jp/service/yakkan.html をご確認ください。お客様からご提出いただいた個人情報については、http://www.ejworks.com/other/privacypolicy.html をご確認ください。 infoPepper インターネットサービス新規入会申込書 [お客様情報] 生年月日西暦年月日個人契約形態・法人お客様情報ふりがなご契約者氏名㊞ご担当者名 (法人・団体の方のみ) ご登録電話番号 FAX 番号日中ご連絡先性別ご登録住所・女性〒＿＿＿＿＿＿＿＿回線設置場所情報フレッツ回線及び、ADSL 回線(フレッツ外)を引かれる場所の情報をご記入ください。設置場所電話番号設置場所住所男性－〒－回線名義人ふりがな－ご利用料金のお支払方法ご希望の支払い方法にチェック（✔）をお入れください。 □ 口座自動引落による支払を希望 ※後日郵送の「口座振替依頼書」に必要事項をご記入し、ご返送ください □ クレジットカードによる支払を希望カード会社 □ VISA □ Master □ UC カード □ライフカード □セゾンカード □ダイナース □セディナ（セントラル） □ JCB □ AMEX □ DC カード □ UFJ カード □ NICOS □ジャックス □ OMC カード □オリコカード ※その他カードのお取り扱いはございませんので、予めご了承くださいカード番号（16 桁）－有効期限月－ 2 0 －年カード名義人ご希望の基本メールアドレスご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。 InfoPepper では１つのご契約につき、基本メールアドレスを１つご提供しております。他のお客様が既にご登録しているメールアドレスとの重複を避けるため、ご希望の基本メールアドレスを第 3 希望までご記入ください。 ※ 英数小文字、ハイフン（-）、アンダーバー（_）、ピリオド（.）が使用できます。3 文字以上 16 字以内のメールアドレスとなります ※ ハイフン（-）、アンダーバー（_）、ピリオド（.）などは先頭には使えません。 3 第 1 希望基本メールアドレス第 2 希望第 3 希望 16 3 16 3 16 @ pep.ne.jp @ pep.ne.jp @ pep.ne.jp □ 追加メールサービスを申し込む（月額￥３１５） ※ メールアドレスは基本メールアドレスを除き、追加１つ目まで無料でご利用いただけます。（ペッパーADSL neo コースは基本メールアドレスのみ無料となります。予めご了承ください）。 ※ 申し込み後、後日郵送の「追加メールサービス申込書」に必要事項をご記入し、ご返送ください申込書は２枚に分かれております。本書面は必ず「infoPepper インターネットサービス新規入会申込書 [ご希望コース]」と一緒にご提出ください。株式会社イージェーワークス infoPepper 新規申込書 [お客様情報] 0002# 20100805 申込書が 2 枚に分かれている為、念の為お名前とご連絡先の記入をお願いいたします。ご契約者名ご連絡先－株式会社イージェーワークス infoPepper カスタマーサポートセンター－ infoPepper インターネットサービス新規入会申込書 [ご希望コース] NTT フレッツ接続サービスをご希望のお客様記入欄ご希望のサービス欄の□へのチェック、必要事項へのご記入をお願いします。 □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ ISDN ADSL 接続サービスフレッツ光 ※フレッツ光ネクストのエクスプレスには対応しておりませんダイヤルアップ無制限＋フレッツ ISDN ダイヤルアップ無制限＋フレッツ ADSL フレッツ ADSL ライトコースダイヤルアップ無制限＋B フレッツオプション（ファミリー）ダイヤルアップ無制限＋B フレッツオプション（マンション）ダイヤルアップ無制限＋B フレッツオプション（ベーシック） B フレッツライトコースファミリー B フレッツライトコースマンション B フレッツライトコースベーシック B フレッツライトコースビジネス(固定 IP のみ) ダイヤルアップ無制限＋フレッツ光ネクストオプション（ファミリー）ダイヤルアップ無制限＋フレッツ光ネクストオプション（マンション）フレッツ光ネクストライトコースファミリーフレッツ光ネクストライトコースマンション開通予定日： 20 年 □ NTT へフレッツ回線の開通手配済み □ infoPepper インターネットサービスを通じて NTT フレッツ回線の開通手配を申し込む回線の開通手配月日 ※NTT よりお電話にてご案内がございます。下記に NTT 連絡希望日と日中連絡先電話番号をご記入ください。 NTT 連絡希望日月日( ) ※申込書提出日より 7 日以降をご記入ください日中連絡先電話番号フレッツ ADSL 1.5M ・ 8M ・ 12M ・ 24M ・ 40M ・ 47M ／タイプ 1 ・タイプ 2 NTT 東 B フレッツ ( ハイパーファミリー・マンション・ベーシック ) ご希望のタイプに○を NTT 西 B フレッツ ( ファミリー100 ・マンション ) 付けてくださいフレッツ光光プレミアム ( ファミリー・マンション ) フレッツ光ネクスト（ファミリー・マンション）ペッパーADSL 接続サービスご希望のお客様記入欄接続サービス □ □ □ □ □ 無線 LAN オプションを希望する）ペッパーADSL neo50M （ □ 無線 LAN オプションを希望する）ペッパーADSL プラン 12 □ ペッパーADSL プラン 26 ペッパーADSL neo12M タイプ 1 （ □ ペッパーADSL プラン 50 電話共用タイプ・現在の電話回線で ADSL を使用される場合はこちらです回線専用タイプ・ペッパーADSL neo 用に回線を新設される場合はこちらです回線タイプ □ タイプ 2 ※お申し込みには「同一建物内の回線電話番号とその名義人」情報または「身分証明書コピー」が必要です。 □ADSL モデム直前まで □MDF 荷札まで □MDF ジャンパまで □IDF 荷札まで □ アナログ □ ISDN64 □ ISDN64 ライト □ なし工事区分現在の回線タイプダイヤルアップ接続サービスご希望のお客様記入欄接続サービス □ 無制限コース □ ピリ辛コース記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。郵送先〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 7F 株式会社イージェーワークス infoPepper インターネットカスタマーサポート宛 FAX 送付先お電話でのお問い合わせナビダイヤル 0570-00-3400 （土日祝休）9:00～18:00 携帯電話・PHS からもご利用できます０４５-４７２-２７７７ e-Mail: [email protected] URL: http://www.pep.ne.jp/ 受付処理検査株式会社イージェーワークス infoPepper 新規申込書 [ご希望コース] 0002# 20100805