申請年月日 年 月 株式会社イージェーワークス リムネット カスタマーサポート 日 リムネット 基本コース・接続オプション変更申込書（法人） 株 式 会 社 イージェーワークスの定 める「リムネット会 員 規 約 」及 び「リムネット iPass ローミング規 約 」及 び「個 人 情 報 のお取 り扱 いについて」に同 意 の上 、下 記 の通 り申 し込 みます。 弊社サービスは、リムネット会員規約及びリムネット iPass ローミング規約に基づいて提供しております。規約の詳細は以下をご確認ください。 リ ム ネ ッ ト 会 員 規 約 http://www.rim.or.jp/support/rules/dialup/index.html iPass ローミング規約 http://www.rim.or.jp/support/rules/roaming/index.html ご契約者情報 ご契約者様の情報をご記入ください。 会員番号 フリガナ フリガナ ご契約者名 ㊞ ご登録電話番号 （ ご登録住所 フリガナ 〒 ） （ 設置場所住所 フリガナ 〒 ） － ビル・マンション名 変更する基本コースを下記から選択してください。 □ 変更無し ご希望の接続オプション 契約変更有無 （ フレッツ回線及び、ADSL を設置する場所の情報をご記入ください。 フリガナ ） － 回線名義人 ご希望の基本コース 契約変更有無 日中連絡先番号 ビル・マンション名 回線設置場所情報 設置場所電話番号 － ご担当者名 □ 1800 円コースに変更する ご希望のサービス欄内の□へのチェック、必要事項をご記入ください。 □ 接続オプション変更する(変更前サービス名： □ 追加のみ希望する ) NTT フレッツ接続サービス 接続サービス □ フレッツ光ファミリーオプション □ フレッツ光マンションオプション □ B フレッツ ベーシックオプション □ フレッツ ADSL オプション □ フレッツ ISDN オプション □ 開通済み □ NTT 東日本（NTT 西日本）へ申し込み済み (工事予定日をご記入ください) 年 工事予定日 回線の開通手配 月 日 □ リムネットを通じて NTT フレッツ回線を申し込む (※弊社からお電話にてご案内しますので下記をご記入ください) 年 連絡希望日 年 ご利用開始希望 月 月 日 連絡先電話番号 （ ） － 日 ADSL(eA)接続サービス 接続サービス □ ADSL（eA） neo12M □ ADSL（eA） neo50M □ 無線 LAN オプションを希望する 電話共用タイプ：現在の電話回線で ADSL を使用される場合はこちら □ タイプ 1 回線タイプ □ タイプ 2 現在の回線タイプ 回線専用タイプ：ADSL 用に回線を新設される場合はこちら □ADSL モデム直前まで □MDF 荷札まで □MDF ジャンパまで □IDF 荷札まで □ アナログ □ アナログ □ アナログ □ アナログ □ アナログ 工事区分 その他の接続サービス 接続サービス □ AIR-EDGE オプション □ iPass ローミングオプション 記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。 予めご了承ください。なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。 郵送先 〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F お電話でのお問い合わせ 株式会社イージェーワークス Free Dial 0120-678-309 リムネット カスタマーサポート 行 10:00～19:00 （土日祝日休） 携帯電話・PHS からもご利用いただけます FAX ０４５-４７２-２７７７ 代理店コード 申込コード 受付 処理 検査 rimcs 株式会社イージェーワークス リムネット 基本コース・接続オプション変更申込書（法人） #0002 20160205
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