申請年月日年月株式会社イージェーワークスリムネットカスタマーサポート日リムネット基本コース・接続オプション変更申込書（個人）株式会社イージェーワークスの定める「リムネット会員規約」及び「リムネット iPass ローミング規約」及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。弊社サービスは、リムネット会員規約及びリムネット iPass ローミング規約に基づいて提供しております。規約の詳細は以下をご確認ください。リムネット会員規約 http://www.rim.or.jp/support/rules/dialup/index.html iPass ローミング規約 http://www.rim.or.jp/support/rules/roaming/index.html ご契約者情報ご契約者様の情報をご記入ください。フリガナご契約者名㊞ご登録電話番号（）ご登録住所フリガナ〒（）－フレッツ回線及び、ADSL を設置する場所の情報をご記入ください。フリガナ）－回線名義人設置場所電話番号（設置場所住所フリガナ〒ビル・マンション名ご希望の基本コース変更する基本コースを下記から選択してください。 □ 変更無しご希望の接続オプション契約変更有無日中連絡先番号ビル・マンション名回線設置場所情報契約変更有無－会員番号 □ 200 円コースに変更する □ 1800 円コースに変更するご希望のサービス欄内の□へのチェック、必要事項をご記入ください。 □ 接続オプション変更する(変更前サービス名： □ 追加のみ希望する ) NTT フレッツ接続サービス接続サービス回線の開通手配 □ □ □ □ □ フレッツ光マンションオプション □ フレッツ ISDN オプションフレッツ光ファミリーオプションフレッツ ADSL オプション □ B フレッツベーシックオプション □ NTT 東日本（NTT 西日本）へ申し込み済み (工事予定日をご記入ください) 開通済みリムネットを通じて NTT フレッツ回線の開通手配を申し込む（下記をご記入ください）年工事予定日月日 □ リムネットを通じて NTT フレッツ回線を申し込む (※弊社からお電話にてご案内しますので下記をご記入ください) 年連絡希望日年ご利用開始希望月月日連絡先電話番号（）－日 ADSL(eA)接続サービス接続サービス回線タイプ □ ADSL（eA） neo12M □ 無線 LAN オプションを希望する □ ADSL（eA） neo50M 電話共用タイプ：現在の電話回線で ADSL を使用される場合はこちら □ タイプ 1 □ タイプ 2 現在の回線タイプ回線専用タイプ：ADSL 用に回線を新設される場合はこちら □ADSL モデム直前まで □MDF 荷札まで □MDF ジャンパまで □IDF 荷札まで □ アナログ □ アナログ □ アナログ □ アナログ □ アナログ工事区分その他の接続サービス接続サービス □ AIR-EDGE オプション □ iPass ローミングオプション記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。郵送先〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F お電話でのお問い合わせ株式会社イージェーワークス Free Dial 0120-678-309 リムネットカスタマーサポート行 10:00～19:00 （土日祝日休）携帯電話・PHS からもご利用いただけます FAX ０４５-４７２-２７７７代理店コード申込コード受付処理検査 rimcs 株式会社イージェーワークスリムネット基本コース・接続オプション変更申込書（個人） #0002 20160205