申請年月日 年 月 株式会社イージェーワークス infoPepper インターネットサービス カスタマーサポート 日 infoPepper インターネットサービス コース変更申込書 株式会社イージェーワークスの「infoPepper インターネットサービス契約約款」及び「個人情報のお取り扱いについて」に同意の上、下記の通り申し込みます。 弊社サービスは、infoPepper インターネットサービス契約約款に基づいて提供しております。 infoPepper インターネットサービス詳細は http://www.pep.ne.jp/service/yakkan.html をご確認ください。 ご契約者情報 ご契約者様の情報をご記入ください。 会員番号 フリガナ ご契約者名 ㊞ ご登録電話番号 （ ご登録住所 フリガナ 〒 回線設置場所情報 ） フリガナ ご担当者名 ※法人の場合 － （ 日中連絡先 ） － ビル・マンション名 フレッツ回線及び、ADSL を設置する場所の情報をご記入ください。 設置場所住所 □ ご契約住所と同じ 設置場所電話番号 （ 設置場所住所 フリガナ 〒 □ その他の住所 (以下をご記入ください) フリガナ ご希望の接続コース ） － 回線名義人 ビル・マンション名 ご希望のサービス欄の□へのチェック、必要事項へのご記入をお願いします。 NTT フレッツ接続サービス 接続サービス □ フレッツ光コース ファミリー □ 開通済み □ フレッツ光コース マンション □ NTT 東日本（NTT 西日本）へ申し込み済み (工事予定日をご記入ください) 年 工事予定日 回線の開通手配 □ フレッツ ADSL ライトコース 月 日 □ infoPepper を通じて NTT フレッツ回線を申し込む (※弊社からお電話にてご案内しますので下記をご記入ください) 年 連絡希望日 年 ご利用開始希望 月 月 日 連絡先電話番号 （ ） － 日 ペッパーADSL サービス 接続サービス □ ペッパーADSL neo12M □ 無線 LAN オプションを希望する □ ペッパーADSL neo50M 電話共用タイプ：現在の電話回線で ADSL を使用される場合はこちら □ タイプ 1 回線専用タイプ：ADSL 用に回線を新設される場合はこちら □ タイプ 2 回線タイプ ※お申し込みには「同一建物内の回線電話番号とその名義人」情報または「身分証明書コピー」が必要です。 工事区分 電話回線タイプ □ アナログ □ADSL モデム直前まで □MDF 荷札まで □MDF ジャンパまで □IDF 荷札まで □ アナログライト □ INS64 □ なし その他の接続サービス 接続サービス □ 無制限コース（ダイヤルアップ） □ 無制限コース（フレッツ・ISDN） □ 無制限コース（フレッツ・ADSL） □ ピリ辛コース 記入内容に不備があった場合、お手続きに時間がかかる場合や、ご返送させていただくことがございます。予めご了承ください。 なお、本状をお送りいただきまして、2 週間以内に弊社より何のご連絡もなき場合、お手数ではございますが、下記お問い合せ窓口までご連絡ください。 郵送先 〒222-0033 横浜市港北区新横浜 3-1-9 13F 株式会社イージェーワークス infoPepper インターネットサービス カスタマーサポート 行 FAX ０４５-４７２-２７７７ 代理店コード 申込コード お電話でのお問い合わせ フリーダイヤル 0120-355610 10:00～19:00 （土日祝日休） 携帯電話・PHS からもご利用できます 受付 処理 検査 inｆcs 株式会社イージェーワークス infoPepper インターネットサービス コース変更申込書#0007 20151026
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