様式第３号（第５条関係） 排水設備等計画（変更）確認申請書 年 月 日 宇部・阿知須公共下水道組合管理者様 申請人 住 所 氏 名 電 話 指定工事店 住 印 所 業 者 名 代表者名 電 印 話 次のとおり排水設備計画（変更）の確認を受けたいので宇部・阿知須公共下水 道組合下水道条例第 5 条及び同施行規則第 5 条第 1 項の規定により、次のとおり 申請します。 排 水 設 備 申 請 区 分 設 置 場 所 □新設 □増設 □改築 水 洗 便 所 □新設 □増設 □浄化槽の切替 □汲取便所の改造 市 概 算 工 事 費 利 工事期間（予定） 使 用 水 の 種 別 使 用 目 的 利 用 の 状 況 土者 地の 所承 有諾 年 月 子 日 補 ～ 給 希望あり・希望なし 月 日 □水道・□井戸・□水道井戸併用・□その他（ □家事・□官公庁・□事務所・□店舗・□病院 □工場・□浴場・□その他 ） 排水人口 人 排水戸数 戸 住所 氏名 印 建者 物の 所承 有諾 年 給水装置栓番号 住所 氏名 印 上記のとおり申請がありましたので、排水設備等計画（変更）確認書を交付 してよろしいか。 課 その他必 要事項 長 係 施 設 係 長 係 ※確認年月日 年 ※確認番号 □宇 部 □阿知須 庶 務 係 受益者負担金確認 滞納 有・無 月 第 日 号 様式第３号（第５条関係） （裏） 添 １ 付 書 類 付近見取図 方位、道路及び目標となる地物を表示すること。 ２ 平 面 図 縮尺200分の１以上とし、次の事項を記載すること。 ３ ア 工事予定地の境界線及び面積 イ 道路、建物、間取、水道、井戸及び排水設備の位置、大きさ及び種別 縦断面図 縮尺は、横は平面図に準じ、縦は1OO分の１以上とし、管渠の大きさ、こう配及 び接続する汚水ますの吐口を基準とした地盤高及び管底高を表示すること。 ４ 構 造 図 縮尺は、50分の１以上とし、排水管渠及び付帯装置の構造、能力、形状及び寸 法等を表示すること。 ５ 工事調書
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