℃ 氏名（カナ記載） 体温 体重 薬局への FAX Kg 希望しない 希望する・隣のみどり（それ以外は右記に⃝） 歳 ヶ月 予約時間 様（ 男 ・女 ） 来院時間 みどり薬局（大通り沿い）・藤が丘漢方薬局・B&D 薬局 その他（FAX 番号をご記載ください） ★感染症の有無について 通学、通園している → いいえ・はい（ ）中学校・小学校・幼稚園・保育園 周囲の病気 → ない・不明・ある（ インフルエンザ・溶れん菌・アデノウィルス・水ぼうそう・おたふく・RS・その他： ） ※感染予防の観点から、別のお部屋に隔離させていただくことがあります。お部屋でお待ち頂くようお願い致します。 ★本日の受診目的 風邪・皮膚・ぜんそく・アレルギー・検査結果・その他（ ） ★前回受診からの経過 前回からの状態（ 良い・変わらない・悪い ※下表に具体的な経過をご記載ください） 服薬状況：当院の処方薬を使用（ できている・できていない ） ★当てはまるものにチェックをして、詳細をご記載ください。 熱 □ 発熱 いつから （ 月 日 午前 or 午後 時∼ その時の体温 度／最高 度） 経過 （ 今は引いている・続いている・上がったり下がったり・解熱剤で下がっている［使用時刻： ］） 元気具合 （ 元気・いつもよりは元気がない・ぐったりしている ） 咳・鼻水 □咳 いつから （ 月 日 ） 悪化傾向・変わらない・改善傾向 程度 □ 鼻水 （ 軽い・普通・ひどい・喘息がある ）→ 痰がらみ・夜眠れない・眠れるが起きる・咳き込んで吐く / 夜は眠れる いつから （ 月 日 ） 悪化傾向・変わらない・改善傾向 どんな （ 水鼻・青鼻・つまっている・めやにが出る・花粉症 ） お腹の症状 □ 下痢 いつから （ 月 日 ） 最終排便日（ 月 日 ） ★下痢、嘔吐がある場合 どんな便 （ 水のような・泥のような・いつもより少しゆるい ） 回数 １日 回 → 悪化傾向・変わらない・改善傾向 □ 嘔吐 いつから （ 月 日 時∼） □ 吐き気のみ 回数 １日 回 → 悪化傾向・変わらない・改善傾向 最終嘔吐 日 時頃 □ 便秘 水分、食事はとれますか？ → とれる・少しはとれる・全くとれない 欲しがるが控えている おしっこは出ていますか？ → いつも通り・少ない（最終排尿時間 ） 最終排便 （ 月 日） どんな便 （ バナナ状・固め・コロコロ・柔らかめ ） 量（ 普通・少ない・多い ） □ 痛い どこが 頭・おなか・のど・耳・その他（ ） いつから （ 月 日 時∼） □ 湿疹 部位 （ 全身・顔・身体・手足・関節のところ・その他： ） 発疹 いつから （ 月 日 時∼） □ その他 ★ □ 保湿剤希望 □ 鼻水吸引希望 □ 検査希望（何の検査か、下記にご記載ください） ★ 他院の薬を使用していますか？（市販のお薬や塗り薬、目薬なども含まれます） □ お薬手帳なし、忘れ いいえ ・ はい → 当院処方薬以外の場合は下記にご記載いただくか、お薬手帳を受付スタッフにお渡しください。 患者様の症状によっては予約状況に関わらず、診察の順番が前後することがあります。あらかじめご了承ください。 一社こどもクリニック
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