被 扶 養 者 確 認 調 健保組合提出期限 平成28年1月22日 ○○○生活協同組合 1234 - 567 被 記号 ・番号 保 険 者 資格取得 年 月 日 ( 被 被 フ 扶 平成3年4月1日 リ 養 ケンコウ ダイチ 健康 大地 ケンコウ ユウサク 扶 養 者 者 ナ 氏 ) 名 部 長 ＧＭ・専任 担 当 者 捺印必須 ケンコウ リョウゾウ 氏 名 ㊞ 健康 良三 標準報酬 月 額 〒 380 住所 千円 同居・別居の別 配偶者の有無 生 年 月 日 性別 同居 ・ 単身赴任 ・ 別居 平成3年6月3日 同居 ・ 単身赴任 ・ 別居 平成4年9月15日 ケンコウ ユキエ 同居 ・ 単身赴任 ・ 別居 健康 由紀恵 平成10年2月14日 セイキョウ カツオ 同居 ・ 単身赴任 ・ 別居 生協 勝男 昭和25年11月1日 セイキョウ ヒロミ 同居 ・ 単身赴任 ・ 別居 生協 ひろみ 昭和23年12月10日 同居 ・ 単身赴任 ・ 別居 あ 事務長 続柄コード 有 ・ 無 男 31 有 ・ 無 男 32 有 ・ 無 女 41 有 ・ 無 男 71 有 ・ 無 女 72 有 ・ 無 1 2 3- 4 男 性別 5 6 7 昭和43年1月18日 生年月日 06 （1111） 1111 電話 配偶者 の有無 大阪府大阪市○○区△△1-2-3生協マンション□□□号室 現在の状況 （義務教育までの子は記載省略） ・無職（いつから ） ・高校生・専門学校生・大学生・大学院生 ・パート（アルバイト）勤務 ・自営業 ・年金受給者 ・その他（ ） ・無職（いつから 平成26年4月より ） ・高校生・専門学校生・大学生・大学院生 ・パート（アルバイト）勤務 ・自営業 ・年金受給者 ・その他（ ） ・無職（いつから ） ・高校生・専門学校生・大学生・大学院生 ・パート（アルバイト）勤務 ・自営業 ・年金受給者 ・その他（ ） ・無職（いつから ） ・高校生・専門学校生・大学生・大学院生 ・パート（アルバイト）勤務 ・自営業 ・年金受給者 ・その他（ ） ・無職（いつから ） ・高校生・専門学校生・大学生・大学院生 ・パート（アルバイト）勤務 ・自営業 ・年金受給者 ・その他（ ） ・無職（いつから ） ・高校生・専門学校生・大学生・大学院生 ・パート（アルバイト）勤務 ・自営業 ・年金受給者 ・その他（ ） 学年 学校を３月に 卒業するかた 収入（年金）額 （高校生以上） ・進学予定 ・就職予定 ／ ・未定 「 2 年制」 ・（ ） ・進学予定 年 ・就職予定 ／ ・未定 「 年制」 ・（ ） ・進学予定 ・就職予定 3 年 ／ ・未定 「 3 年制」 ・（ ） ・進学予定 年 ・就職予定 ／ ・未定 「 年制」 ・（ ） ・進学予定 年 ・就職予定 ／ ・未定 「 年制」 ・（ ） ・進学予定 年 ・就職予定 ／ ・未定 「 年制」 ・（ ） 2 年間額 有・無 扶養終了の理由 終了年月日 理由 就職のため 年 50万 円 年間額 平成28年 4月 1日 理由 0 円 年間額 平成 年 月 日 証明書 要 要 理由 0 円 年間額 190万 理由 収入オーバー 円 年間額 120万 平成 年 月 日 平成27年12月 1日 理由 円 年間額 平成 年 月 日 要 要 理由 円 平成 年 月 日 記入日 28年 1月 15日 注 意 事 項 1 . 網掛け以外は全て記入し、氏名欄の印は必ず押印してください。 2 . 既に被扶養者でない（扶養していない）家族が印字されている場合は、「扶養終了の理由」、「終了年月日」を記入し該当する 方の被保険者証を添えて、事業所の健保事務担当者へ提出してください。 3 . ４月１日以降認定された被扶養者については、資格の再確認を省略しますので追加記入の必要はありません。 4 . 新たに被扶養者が増えたり氏名変更などがある場合は「被扶養者（異動）届」「氏名変更（訂正）届」を別途提出してください。 5 . 再確認により被扶養者としての要件を満たしていないと判定された場合、この確認調書が期日までに提出されない場合は、 扶養の事実確認ができないため、３月１日付で認定解除となります。 ※ ① 「夫婦共同扶養」の場合は、『年間収入の多い方の被扶養者となります』 ② 自営業者で従業員を雇い入れている場合は、被扶養者の認定は出来ません。 詳しくは当健康保険組合ホームページをご覧ください。 http://www.coopkenpo.or.jp または生協健保で検索 ご記入いただいた個人情報につきましては、健保組合からのお知らせの送付に利用させていただく場合があります。 日生協健康保険組合 H27.11 受付日付印 ※ 必 要 な 証 明 書 類 は 裏 面 を ご 覧 く だ さ い 。 あ 健康 優作 ガ 常務理事 書 記載及び提出書類例の説明 家族の構成：本人（被保険者）、長男、二男、長女、義父、義母（被扶養者）、妻（他で就職し健康保険取得） 夫婦共同扶養の 確認書類 夫婦共同で扶養する場合には、夫婦の前年の年間収入の多い方の扶養とする原則があります。 そのため、配偶者の収入を確認する必要がありますので、配偶者の平成２７年分の源泉徴収票の写しを添付してください。 健康 大地（長男） 大学院2年生で別居をしており、この４月から就職が内定しています。 現在の状況 アルバイトの収入がありますので、収入証明（平成２７年分の源泉徴収票または、給与明細書３カ月分のいずれか）を添付してください。 添付書類 現在の状況欄には大学院生に○を、学年欄には通っている学校が何年制であるか、また現在は何年生であるかを記入してください。 調書の記入方法 扶養終了の理由には就職のためと記載し、終了年月日には就職予定の平成２８年４月１日としてください。 健康 優作（二男） 平成２６年４月に退職し、現在は就職活動中で無職です。 現在の状況 平成２７年度（平成２６年の収入内容）の所得証明書を添付してください。 添付書類 また、現況書も添付してください。 現在の状況欄には無職に○を、その横にはいつから無職なのかを記入してください。 調書の記入方法 健康 由紀恵（長女） 高校３年生で、大学に進学予定です。 現在の状況 不要です。 添付書類 現在の状況欄には高校生に○を、学年欄には通っている学校が何年制であるか、また現在は何年生であるかを記入してください。 調書の記入方法 学校を３月に卒業するかたの欄には、進学予定に○をしてください。 生協 勝男（義父） 現在の状況 調書の記入方法 年金を受給しています。 今まで受給していた年金額は１８０万円未満でしたが、基礎年金が６５歳（平成２７年１２月）から加算されて年間受給額が 認定基準額（６０歳以上１８０万円未満）を超えたため、扶養終了となりました。 現在の状況欄には年金受給者に○をしてください。 収入（年金）欄には年間受給額を記入してください。また、扶養から外れますので、その理由を収入オーバーのためと記入していただき 年金の支給開始日が扶養終了年月日となります。 なお、終了年月日が平成２７年１２月１日のため、被保険者証を添付してください。 生協 ひろみ（義母） 年金を受給しています。 現在の状況 配偶者がいますので、自分の年金額の※証明書と、主として被保険者に生計を維持されていることを把握するために 配偶者（被保険者の義父）の年金額の証明書（※直近の年金振込通知書、年金支払通知書などいずれかの写し）を添付してください。 調書の記入方法 また、現況書も添付してください。
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