≪モンCub耐久＆スプリント エントリー用紙≫ 開催日時 年 月 日 開催サーキット 幸田サーキットYRP桐山 参加レース □ モンCub 120分耐久 □ モンCubスプリント (いずれかをチェック) チーム名 第１ライダー 50 ｃｃ 希望ゼッケン 番 (3桁まで。希望なければ空白。) 年 月 日 (満 歳) 氏名 男 ・ 女 生年月日 〒 TEL 自宅 or 携帯 緊急 連絡先 住所 続 柄 モｰタｰスポｰツ保険 ( 加入済み ･ 加入希望 ･ 未加入 ) 第２ライダー ふりがな 年 月 日 (満 歳) 氏名 男 ・ 女 生年月日 〒 TEL 自宅 or 携帯 緊急 連絡先 住所 続 柄 モｰタｰスポｰツ保険 ( 加入済み ･ 加入希望 ･ 未加入 ) 第３ライダー ふりがな 年 月 日 (満 歳) 氏名 男 ・ 女 生年月日 〒 TEL 自宅 or 携帯 緊急 連絡先 住所 続 柄 モｰタｰスポｰツ保険 ( 加入済み ･ 加入希望 ･ 未加入 ) 第４ライダー ふりがな 年 月 日 (満 歳) 氏名 男 ・ 女 生年月日 〒 TEL 自宅 or 携帯 緊急 連絡先 住所 続 柄 モｰタｰスポｰツ保険 ( 加入済み ･ 加入希望 ･ 未加入 ) 誓約書 私はモンCub120耐久・スプリントレースに出場するにあたり大会規則及び幸田サーキットの 規則に従って行動することを約束します。 サーキット走行が危険を伴うことを十分に理解しており、会場内及び会場からの行き帰りに起こったいかなる事故や 損害について主催者、サーキット、他の参加者を含む他者に責任を追及、また、損害を請求しないことを誓約いたします。 氏名 ㊞ 未成年のみ 親権者 実印 氏名 ㊞ 未成年のみ 親権者 実印 氏名 ㊞ 未成年のみ 親権者 実印 氏名 ㊞ 未成年のみ 親権者 実印 耐久・スプリントにダブルエントリーの方はそれぞれエントリーシートを提出してください。 ライダーが5人以上のチームはエントリーシートを2枚(以上)使用してください。 受理書は本用紙記載の第一ライダーの住所へ発送されます。 レース(予選&決勝)でのライダー出走順は本用紙記載の通りにする必要はありません。 保険加入希望の場合は「加入希望」に○をして保険申し込み用紙を一緒に提出してください。保険費用はエントリー費と併せてお支払いください。 車両 車種名 情報 ふりがな
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