准組合員加入申込書 平成 あいち海部農業協同組合 年 月 日 御中 住 所 ふりがな 氏 名 ㊞ 電話番号 － （※組合員コード （※請求支払区分： 1．出資 口 、 金額 － ） ） 円 貴組合定款承認のうえ頭書の出資を引き受けて貴組合に准組合員として加入いたしたく、 准組合員資 格に関する下記調書を添えて申込みます。 記 准組合員資格に関する調書（該当する番号に○印） 生 年 月 日 昭和・平成 年 １．あいち海部農業協同組合の地区内（ 月 日 市・町・村）に住所を有する。 ２．あいち海部農業協同組合の ①事業又は生活に必要な資金の借り入れ ②貯金または定期積金 ③事業又は生活に必要な物資の供給 ④共済に関する施設の利用 のいずれかの事業を一年以上継続して利用しており、かつ勤務地がこの組合の地区内にある。 利用している事業内容： 勤務先の名称 ： 勤務先所在地 ： ３．あいち海部農業協同組合から ①事業又は生活に必要な物資の供給 ②生産する物資の運搬、加工、貯蔵、又は販売 ③特定農地貸付けに関する農地法上等の特例に関する法律第 2 条 2 項に規定する特定農地貸付 のいずれかの事業を一年以上継続して利用しており、かつ住所がこの組合の地区外にある。 利用している事業内容： ４．ＪＡポイントカード会員 氏 家 族 状 加入済 ・ 未加入（申込希望： あり 名 続 柄 生年月日 ・ なし ） 職 業 況 （本人を除く） 金融機関 お届け印 出資配当金振込口座 支 口 店 座 名 番 号 店 番 ６５１４－ 口座名義 ※承認後、口座振替により上記指定口座より出資金を払い込みます。 当該個人情報は、組合員資格の管理、当組合の提供する商品・サービスに関する各種の情報のご提供等 のために利用いたします。 入金日 入力印 組管 1 号②（24.04.01） （個 人 用） ※総務記入欄
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