（別紙１）
平成
袖ケ浦市長
出口
清
年
月
日
様
所在地
商号又は名称
代表者名
印
公募型プロポーザル参加表明書兼参加資格確認申請書
下記の委託等について、関係書類を添えて公募型プロポーザルへの参加
意思を表明しますので、参加資格の確認をお願いします。
記
１
委託等の名称
袖ケ浦市勢要覧作成委託業務
２
申請書記載責任者・連絡者
氏名
所属
電話番号
ＦＡＸ番号
電子メールアドレス
３
添付書類
（１）誓約書（別紙２）
（２）会社概要書（別紙３）
※会社概要が分かるパンフレット等を添付すること。
（３）袖ケ浦市税（同市税の課税対象でない場合は、主たる事務所又
は 事 業 所 の 所 在 地 の 市 町 村 税 ） の 納 税 証 明 書 （ 直 近 １ 年 間 分 ）、
及び法人税・消費税・地方消費税等の納税証明書（その１（直近
１ 年 間 分 ）・ そ の ３ の ３ ）
（４）業務実績一覧（別紙４）
（５）公募型プロポーザル参加資格確認結果通知書等の返信用封筒
（ 定 型 サ イ ズ の 封 筒 を 使 用 し 、通 知 書 郵 送 先 の 宛 先 を 明 記 の 上 、
８２円切手を貼付したもの）１枚

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