別紙３
入札参加資格確認申請書
平成
年
月
日
（あて先）下関市役所豊浦総合支所長
申請書
住
所
〒
−
商号又は名称
代表者氏名
㊞
平成２８年３月２２日付けで入札公告のありました下記契約に係る入札に参加する資格
について、確認されたく資料を添えて申請します。
なお、告示に定めのある入札条件の各号をすべて満たしていること並びにこの申請書及
び添付資料については、事実と相違ないことを誓約いたします。
記
１
契約名
豊浦総合支所庁舎清掃業務
２
添付資料
①同種業務の実績調書（別紙４）
②市税に滞納がない旨証する書面
（注）提出部数は１部とする。