A&F 24時間耐久 MTB CUP in サイクルスポーツセンター 参加選手登録用紙 ※申込締切 平成27年11月13日（金）必着 申込番号 参加部門 参加人数（24時間オープン） 自転車サイズ（キッズレー ス） 自転車レンタル（キッズレース） ふりがな 申 込 責 任 者 氏名 〒 住所 チーム名 24時間ソロの部 2人 3人 4人 20吋 24吋 26吋 20吋 24吋 26吋 24時間オープンの部 5人 6人 ミルキーレース 7人 8人 9人 ※レンタル料500円 キッズトライアルレース (○を記入して下さい） 10人 (○を記入して下さい） (○を記入して下さい） (○を記入して下さい） tel - - 携帯電話 緊急時 連絡先 - - E-mail 生年月日 西暦 年 月 日 年齢 歳 - - 性別 男 ・ 女 ※大会約1週間前に、最終要項の発送等を申込責任者宛にさせていただくため、住所、連絡先は正確に記入してください。 ※ソロ、ミルキー、キッズレースへ参加の方は上記の申込責任者、及び下記1人目をご記入ください 出走メンバー記入 （記入漏れがある場合は申込を受け付けることが出来ない場合があります。） ふりがな 1 人 目 tel 緊急時 連絡先 - - 氏名 〒 住所 生年月日 西 暦 年 月 日 年齢 歳 性別 ※18歳未満の参加者はご記入ください 2 人 目 tel 緊急時 連絡先 - - 氏名 〒 住所 生年月日 西 暦 年 月 3 人 目 tel 緊急時 連絡先 - - 氏名 〒 住所 生年月日 西 暦 年 月 4 人 目 tel 緊急時 連絡先 - - 氏名 〒 住所 生年月日 西 暦 年 月 5 人 目 tel 緊急時 連絡先 - - 氏名 〒 住所 生年月日 西 暦 年 月 6 人 目 tel 緊急時 連絡先 - - 氏名 〒 住所 生年月日 西 暦 年 月 男 ・ 女 店長 店員 ※18歳未満の参加者はご記入ください ※18歳未満の参加者はご記入ください ※該当の方は「○」を記入 - - 日 年齢 歳 性別 保護者氏名 ※該当の方は「○」を記入 - - 日 年齢 歳 性別 保護者氏名 ふりがな 男 ・ 女 店長 店員 ※18歳未満の参加者はご記入ください ※該当の方は「○」を記入 - - 日 年齢 歳 性別 保護者氏名 ふりがな 男 ・ 女 店長 店員 ※18歳未満の参加者はご記入ください ※該当の方は「○」を記入 - - 日 年齢 歳 性別 保護者氏名 ふりがな 男 ・ 女 店長 店員 ※18歳未満の参加者はご記入ください ※該当の方は「○」を記入 - - 日 年齢 歳 性別 保護者氏名 ふりがな 男 ・ 女 店長 店員 保護者氏名 ふりがな - - 店長 店員 男 ・ 女 ※該当の方は「○」を記入 ふりがな 7 人 目 tel 緊急時 連絡先 - - 氏名 〒 住所 生年月日 西 暦 年 月 日 年齢 歳 性別 ※18歳未満の参加者はご記入ください 8 人 目 tel 緊急時 連絡先 - - 氏名 〒 住所 生年月日 西 暦 年 月 9 人 目 tel 緊急時 連絡先 - - 氏名 〒 住所 生年月日 西 暦 年 月 1 0 人 目 tel 緊急時 連絡先 - - 氏名 〒 住所 生年月日 西 暦 年 月 男 ・ 女 店長 店員 ※18歳未満の参加者はご記入ください ※18歳未満の参加者はご記入ください ※該当の方は「○」を記入 - - 日 年齢 歳 性別 保護者氏名 ※該当の方は「○」を記入 - - 日 年齢 歳 性別 保護者氏名 ふりがな 男 ・ 女 店長 店員 ※18歳未満の参加者はご記入ください ※該当の方は「○」を記入 - - 日 年齢 歳 性別 保護者氏名 ふりがな 男 ・ 女 店長 店員 保護者氏名 ふりがな - - 店長 店員 男 ・ 女 ※該当の方は「○」を記入
© Copyright 2024 ExpyDoc
