秋田県スキー連盟公認
2015 ゴールドウィンカップ ＧＳＬ大会
申　込　書　（個　表）
ＳＡＡコード
（成年不要）
ポ
イ
ン
ト
GS ・
SL ・
SG ・
・
※事務局使用欄
備考
ビ
ブ
フ　リ　ガ　ナ
年齢
歳
学校名又はチーム名
学年
年生
組　別
性別
フ　リ　ガ　ナ
生年月日
（西暦）
氏　名
住　所
氏　名
年　月　日
連絡先 TEL　（　）　保険会社名
引率者(T･C)連絡先
男　女
番号
〒
TEL
(
)
-
携帯
-　※保護者の承諾（中学生以下の場合）
上記の者が、秋田県スキー連盟公認スキー大会に出場するにあたり、本人の責任による
事故発生の場合は、私の責任において処理します。
〒
連 絡 先
緊急携帯
保護者住所
保護者氏名　印
上記のとおり参加の申込みをいたします。
平成　※申込責任者名
年
月
日
印
※　ポイントの記入がない場合、スタート順の抗議は受け付けない。
※　コード番号の記入がない場合は、集計されないので必ず記入のこと。
※　記入が不備な場合は参加を認めないこともあるので、十分注意のこと。
※　ここに記載された個人情報については、プログラム・リザルト掲載以外使用いたしません。
※　成年の年齢記入については、2015年１月１日現在の年齢を記入のこと。

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