平成２４年度国立大学法人信州大学職員採用試験受験申込書 私は，信州大学職員採用試験の受験を申込みます。 なお，この申込書の記入事項は事実に相違ありません。 ※自筆で記入してください。 記 入 年 月 日 平成 試験区分 □ 年 事務 ・ □ 月 日 技術（電気） ふりがな 氏 写 真 （正面・無帽） 名 生年月日 性別・年齢 現 住 所 （都道府県から記入，アパ ート等も漏れなく記入） 不 在 時 連 絡 先 （現住所と同じ場合は 「同上」と記入） 主 な 連 絡 □昭和・□ 平成 □ □ 男 ・ 〒 － 〒 － 先 年 女 月 （ － － － － 連 上記以外の連絡先 絡 ＰＣ 先 E-mail アドレス 携帯 学 歴 ・ 職 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 歴 日 歳） 資格・社会活動歴等 （職務に関連すると思われ る資格及び、ボランティア 活動歴、サークル活動歴等 を記入） 普通自動車運転免許の有無 志 望 動 機 自 己 Ｐ Ｒ □有 □無 （取得： 年 月 運転歴 約 （取得予定の有無：□有２４年 月 ・ 年） □無） 現在もっとも関心のあるこ と そ の 他 （就労にあたって配慮が必 要な心身上の事項等） ●個人情報の取扱いについて 申込書にご記入いただいた個人情報については、採用者の選考に関する事務にのみ使用し、法 令等に定めるもののほか、本人の同意を得ることなく第三者に開示することはありません。
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