ＦＯＲＴＥ Ｆｏｏｔｂａｌｌ Ａｃａdeｍｙ 入会申込書
（ キッズ ・ ジュニア ・ ユース ・ フットサル ）※希望されるコースに○をつけてください。
住所
学校名
ふりがな
性別
男
・
女
氏名
生年月日
ふりがな
西暦
年
月
日
＊育成会保険加
入のため必要
生年月日
保護者氏名
連絡先
西暦
年
月
日
自宅
携帯番号
メールアドレス
←（無い場合は、必ず常時連絡の取れる会員の方からメールの
内容を教えてもらってください。）
特に配慮して
ほしいこと
（未記入でも
構いません）
上記の者は、要項を遵守し入会を申し込みます。
西暦
保護者氏名
年
月
印
日