2015　参　加　申　込　書
参加種別
A　B　C　D　E　Ｆ
級
所有級
性別
所有級合格日（場所）
男子
年
女子
月
日
リンク
ふりがな
所　属
氏　名
クラブ名
日ス連
登録№
―
登録済みの選手は必ず記入のこと
生年月日 西　暦　年　月　日 年　齢
（平成　年）
〒
住　所
電話番号
歳
℡　（　）
幼稚園・保育園
小学校
中学校
高校 大学
学校名
学年
職　業
引率責任者
氏名
年
〒
住所
℡　（　）
e-mail
@
上記の選手は健康に異常なく、競技に参加しても差し支えありません。
また、競技中の不慮の事故においては、保護者の責任において処置します。
保護者氏名
印
平成
年
月
日
※申込締切後、参加者が確定し、滑走順抽選終了後に北海道スケート連盟HPに掲載、
http://www.hokkaido-skating.com
引率責任者の欄にＰＣのe-mailアドレスが記載されている方に送信致します。