問1 【解答】 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 25 平成 ― 年 4 医療機関コード 月分 保険者 番 号 ― 公費負担医 療の受給者 番号① 公費負担医 療の受給者 番号② 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 被保険者証・被保険者 特記事項 27 ． 2 ． 1 名 1男 2女 1明 2大 3昭 4平 生 職務上の事由 1 職務上 2 下船後３月以内 3 通勤災害 傷 病 名 再 回 5 診 × 12 外来管理加算 × 回 再 時 外 × 回 診 休 日 × 回 深 夜 × 回 13 間 回 往 診 回 回 そ の 薬 314 21 22 25 26 麻 27 調 40 熱傷処置１ （初回4月17日） ヒビテン液[ 5%] 20ｍL リンデロン‐VG軟膏0.12％ 2ｇ ヒビテン液[5%] 10ｍL 1,680 × 単位 回 単位 単位 回 × 回 × 毒 基 回 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 30 注 31 射 33 そ の 他 日 日 日 34 × 1 注 注糖 （月60回以上） 60 回 他 薬剤 内服 調剤 屯服 薬剤 薬剤 外用 調剤 処 方 4 公 費 ① 公 費 ② 明 複再 （内科） 14 剤 23 薬 12 保 険 床） 1,680 × 1 135 × 4 10 × 3 2× 1 回 在宅患者訪問診療 20 投 公 費 分 点 数 医 学 管 理 間 14 夜 在 深 夜 ・ 緊 急 宅 点 10 9 8 7 （ ） （ （1） 20 年 3 月 25 日 治ゆ 死亡 中止 診 (2) 20 年 3 月 25 日 診 転 療 (3) 療 25 年 4 月 17 日 実 開 日 始 帰 数 日 11 初 診 時間外・休日・深夜 給 付 割 合 6040819・1469 保険医 療機関 の所在 地及び 名 称 （1） ２型糖尿病（主） （2） 高血圧・脂質異常症 （3） 右足熱傷 2 本外 8 高外一 4 六外 0 高外7 6 家外 0 1 1 3 0 0 1 2 手帳等の記号・番号 海野 二郎 氏 1 1 単独 1 社･国 3 後期 医 2 ２併 2 公 費 4 退職 科 3 ３併 80 B-末梢血液一般、HｂA1c B-TP、Alb、AST、ALT、γ‐GT、LD、T-Bil、 ALP、CK、BUN、Cra、UA、Glu、Na、Cl、 K、T-cho、TG、HDL-cho B-V 外迅検 （5項目） 判 血、生Ⅰ 検管Ⅰ 70 × 1 121 16 50 309 × × × × 1 1 1 1 68 × 3 2× 2 65 × 1 処方せん料 （その他） 一般 特処長 回 4 40 回 540 処 置 薬 32 剤 50 手麻 術酔 回 薬 剤 5 60 検病 査理 薬 回 薬 剤 80 処 方 せ ん そ の 他 薬 療 保 険 養 公 の 費 ① 給 公 付 費 ② 566 剤 70 画診 像断 回 3 回 273 剤 請 求 点 ※ 決 定 点 点 ※ 点 円 点 ※ 点 円 ※高額療養費 3,405 一部負担金額 円 減額 割(円)免除・支払猶予 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点
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