報酬明細書 ○ 診 療 （医科入院） 都道府 県番号 平成 年 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 保険者 番 号 給者番号① 被 保 険 者 証・被 保 険 者 公費負担 医療の受 公費負 担者番 号 ② 手帳等の記号 ・ 番号 給者番号② 特記事項 区分 精神 結核 療養 保険医 療機関 氏 名 の所在 地及び １男 ２女 職務上の事由 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 診 傷 （１） 保 （１） 年 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 療 （２） 病 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 開 （３） 始 名 帰 日 11 13 14 20 投 薬 30 注 射 40 処 置 50 手麻 術酔 60 検病 査理 70 画診 像断 80 そ の 他 初 診 時間外・休日・深夜 医学管理 在 宅 21 内 服 22 屯 服 23 外 用 24 調 剤 26 麻 毒 27 調 基 31 皮 下 筋 肉 内 32 静 脈 内 33 そ の 他 薬 薬 公費分点数 単位 単位 単位 日 日 回 回 回 回 剤 回 薬 剤 回 薬 入院年月日 病 診 90 剤 年 月 日 90 入院基本料・加算 日間 × 日間 × 日間 × 日間 × 日間 × 92 特定入院料・その他 入 院 公 費 給① 公 付費 ② 日 回 剤 の 点 日 剤 薬 療保 養険 回 日 険 公 実費 日① 公 数費 ② 療 請 求 点※ 決 定 点 点 負 担 金 額 ※高額療養費 円 9 7 基準 円× 回 円× 回 食事 特別 ・ 円× 日 食堂 生活 環境 円× 日 円 保 回 請 求 円 ※公費負担点数 ※公費負担点数 基準(生) 特別(生) 点 点 円× 回 円× 回 減 ・ 免 ・ 猶 ・ Ⅰ ・ Ⅱ ・ ３月超 ※ 決 定 円 （標準負担額）円 食 減額 割（円）免除・支払猶予 事 点※ 点 点※ 点 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 ２．※印の欄は、記入しないこと。 ・ 生 活 療 円 養 円 険 公 費 ① 公 費 ② 回 円 ※ 円 円 回 円 ※ 円 円 一 ） － 月分 様 式 第 二 （ － 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 １ 本 入 ７高入一 ２２併 ３六入 医 科 ２公費 ４退職 ３ ３ 併 ５ 家 入 ９高入７ 給 １０ ９ ８ 付 割 合 ７ （ ） 医療機関コード 明細書 ○ 診 療 報 酬（医科入院外） 都道府 県番号 平成 年 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 ２ 本 外 ８高外一 ２２併 ４ 六外 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３ 併 ６ 家 外 ０高外７ 医療機関コード 月分 公費負 担者番 号 ① 公費負担 医療の受 番 号 ７ （ ） 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 給者番号① 公費負担 医療の受 公費負 担者番 号 ② １０ ９ ８ 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 療機関 名 地及び の所在 １男 ２女 職務上の事由 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 診 傷 （１） （１） 年 月 日 転 治ゆ 死亡 中止 診 （２） 年 月 日 （３） 年 月 日 療 （２） 病 療 実 開 （３） 日 始 名 帰 日 11 初 診 時間外・休日・深夜 × 診 12 再 × 外来管理加算 再 時 × 間 外 × 日 診 休 × 深 夜 医学管理 13 診 14 往 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 在宅患者訪問診療 の 他 宅 そ 薬 剤 薬 剤 21 内 服 × 調 剤 22 屯 服 薬 剤 20 投 薬 剤 23 外 用 × 調 剤 × 25 処 方 薬 26 麻 毒 27 調 基 31 皮下筋 肉内 30 注 32 静 脈 内 射 33 そ の 他 40 処 薬 剤 置 50 手麻 術酔 薬 剤 60 検病 査理 薬 剤 70 画診 像断 薬 剤 処 方 せ ん 80 そ の 他 薬 剤 請 求 回 回 回 回 回 回 点 公費分点数 回 回 回 回 単位 回 単位 単位 回 回 回 回 回 回 回 回 回 回 回 点 ※ 決 定 点 点 ※ 点 円 点 ※ 点 円 ※ 高 額 療 養 費 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点 療保 養険 公 の 費 給① 公 付費 ② 数 （ 床） 保 日 険 公 費 日 ① 公 費 日 ② 一部負担金額 円 減額 割（円）免除・支払猶予 備考 １．この用紙は、日本工業規格A列４番とすること。 ２．※印の欄は、記入しないこと。 二 ） － （ 給 付 割 合 保険者 － 様 式 第 二 ○ 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院医療機関別包括評価用） 平成 年 医療機関コード 月分 1 １ 社・国 ３ 後 期 １ 単独 １ 本 入 ７高入一 ２ ２併 3 六 入 医 科 ２ 公 費 ４ 退 職 ３ ３併 ５ 家 入 ９高入７ 給 付 割 合 保険者 － － 公費負 担者番 号 ① 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 番 号 １０ ９ ８ ７ （ ） 被 保 険 者 証・被 保 険 者 手帳等の記号 ・ 番号 給者番号① 公費負担 医療の受 給者番号② 特 記 事 項 保険医 氏 療機関 名 地及び の所在 １男 ２女 職務上の事由 １明 ２大 ３昭 ４平 ． ． 生 名 称 １ 職務上 ２ 下船後３月以内 ３ 通勤災害 診保 分類番号 転 診断群分類区分 傷病名 副傷病名 今回入院年月日 ICD 10 平成 年 月 日 傷病名 副傷病名 今回退院年月日 帰 平成 年 月 日 傷 病 情 報 日 日 包 括 評 価 部 分 入 退 院 情 報 患 者 基 礎 情 報 出 来 高 部 分 診 療 関 連 情 報 ※高額療養費 基準 特別 食 食堂 事 保 日 療険 公 実費 ① 日公 費 数② 請 求 点※ 決 定 点 負 担 金 額 保 円 円 円× 円× 円× ※公費負担点数 点 回 ※公費負担点数 回 日 点 減 ・ 免 ・ 猶 ・ Ⅰ ・ Ⅱ ・ ３月超 回 請 求 円 ※ 決 定 円 （標準負担額）円 食 療 養 の 給 付 険 公 費 ① 公 費 ② 点※ 減額 割（円）免除・支払猶予 険 円 事公 点 回 円 円 円 点※ 費 療① 円 公 回 円 円 円 点 養費 ② 様 式 第 十
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