null

①入院：減額5割の場合
1医科
割（高額療養費が発生しない場合）
公受①
公負②
公受②
入院
記号・番号
診
療
実
日
数
特記事項
96災1
3昭　＊＊．＊＊．＊＊　生
職務上の事由
食
食事
事
・
生活
生
活
円
決定　点
①
②
負担金額　円
回
保
22,200
食険 93
44,400
事
療
① 0
養
円
環境
保
療
険
養
の
給 ①
付
②
保
「災1」
70歳以上の場合と、70歳未満で限度額認定
証の提示等により高額療養費が発生する場
合は、減額5割の表示と減額後の負担金額
の記載が必要です。特記事項に「96災1」、摘
要欄に「災1」を記入願います。
請求　点
1　単独
保険者番号
公負①
氏
名
1国保
減額　5割
円
請求　円
※決定　円標準負担額　円
②
②外来：減額5割の場合
1医科
1国保
1　単独
外来
保険者番号
公負①
公受①
公負②
公受②
氏
名
記号・番号
特記事項
3昭　＊＊．＊＊．＊＊　生
96災1
職務上の事由
請求　点
保
療険
養
の
給 ①
付
②
決定　点
診
療
実
日
数
高額療養費が発生する場合は、減額５
割の表示と減額後の一部負担金額を
記載してください。（高額療養費が発生
しない場合は、減額５割のみ表示してく
ださい）特記事項に「96災1」、摘要欄に
「災1」を記入願います。
保
①
②
「災1」
一部負担金額
減額　5割
高額療養費
円
公費負担点数①
点
公費負担点数①
点

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