事例1　難病法公費「54」（適用区分「空白」）　若人他医療機関等受診あり都道府調剤報酬明細書平成年 4 １社･国３後期１単独２本外８高外一調２２併４六外剤２公費４退職３３併６家外０高外７月分 ― ― 公負① 薬局コード県番号 5 4 2 6 5 0 1 2 公負② 保険薬 1明 2大 3昭 4平 9 7（ 8 ）被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号公受② 2女 10 公受① 氏名 1男給付割合 2 6 保険者番号特記事項．．生局の所在地及び名称・公費５４の自己負担限度額５，０００円（他医療機関等で上限まで支払済み）・特定医療費受給者証：適用区分「空白」職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害医療機保 1 6 険 2 7 医関県点数表番請　求医氏コ名点 ※ 決定公費 ① 点 ※ 点公費 ② 点 ※ 点特定医療費受給者証の適用区分が 8 空白の場合、特記事項は記載不要 9 3 4 5 10 一部負担金額点受保付 ① 回 ② 数回回回円調剤基本料点時間外等加算点薬　学　管　理　料円点点点円点点点点保険 15,000 0 事例2　難病法公費「54」　若人　他医療機関等受診あり都道府調剤報酬明細書平成年 5 4 2 6 5 0 1 2 公負② 7（ 9 8 ）被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号保険薬 1明 2大 3昭 4平 10 公受① 公受② 2女給付割合 2 6 保険者番号氏名 1男 4 １社･国３後期１単独２本外８高外一調２２併４六外剤２公費４退職３３併６家外０高外７月分 ― ― 公負① 薬局コード県番号特記事項．．生局の所 30区オ在地及び名称・公費５４の自己負担限度額５，０００円（他医療機関等で上限まで支払済み）・特定医療費受給者証：適用区分「オ」職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害医療機番 1 6 険 2 7 3 8 4 9 5 10 医関県保点数表請　求医氏コ名点 ※ 決定点 ※ 点点 ※ 点点一部負担金額受保付 ① 回 ② 数回回回円調剤基本料点時間外等加算点円点点点円点点点薬　学　管　理　料点保険 30,000 公費 ① 公費 ② 35,400 0 事例3　難病法公費「54」　若人　他医療機関等受診あり都道府調剤報酬明細書平成年 4 １社･国３後期１単独２本外８高外一調２２併４六外剤２公費４退職３３併６家外０高外７月分 ― ― 公負① 薬局コード県番号 5 4 2 6 6 0 1 0 公負② 保険薬 1明 2大 3昭 4平 9 7（ 8 ）被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号公受② 2女 10 公受① 氏名 1男給付割合 2 6 保険者番号特記事項．．生局の所 29区エ在地及び名称・公費５４の自己負担限度額5,000円（他医療機関等で4,680円支払済み）・特定医療費受給者証：適用区分「エ」職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害医療機保 1 6 険 2 7 3 8 4 9 5 10 医関県点数表番請　求点医氏コ名 ※ 決定一部負担金額点円調剤基本料受保付 ① 回 ② 数点時間外等加算保険点回回回薬　学　管　理　料点高額療養費の現物給付が行われていないので記載不要 15,000 公費 ① 点 ※ 点公費 ② 点 ※ 点円点点点円点点点 320 事例4　難病法公費「54」　若人　他医療機関等受診あり都道府調剤報酬明細書平成年 5 4 2 6 6 0 1 0 公負② 7（ 9 8 ）被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号保険薬 1明 2大 3昭 4平 10 公受① 公受② 2女給付割合 2 6 保険者番号氏名 1男 4 １社･国３後期１単独２本外８高外一調２２併４六外剤２公費４退職３３併６家外０高外７月分 ― ― 公負① 薬局コード県番号特記事項．．生局の所 28区ウ在地及び名称・公費５４の自己負担限度額2,500円（他医療機関等で1,000円支払済み）・特定医療費受給者証：適用区分「ウ」職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害医療機番点数表請　求 7 3 8 4 9 5 10 点氏コ名 ※ 決定点一部負担金額受保付 ① 回 ② 数薬　学　管　理　料回回回円調剤基本料点時間外等加算点円点点点円点点点点（80,430） 35,000 公費 ② 6 2 医保険公費 ① 1 険医関県保 95,430 点 ※ 点点 ※ 点 30,000 1,500 事例5　難病法公費「54」　高齢受給者（軽減特例措置）　低所得Ⅱ　他医療機関等受診あり都道府調剤報酬明細書平成年 4 １社･国３後期１単独２本外８高外一調２２併４六外剤２公費４退職３３併６家外０高外７月分 ― ― 公負① 薬局コード県番号 5 4 2 6 6 0 1 0 公負② 保険薬 1明 2大 3昭 4平 9 7（ 8 ）被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号公受② 2女 10 公受① 氏名 1男給付割合 2 6 保険者番号特記事項．．生局の所 19低所在地及び名称・公費５４の自己負担限度額2,500円（他医療機関等で上限まで支払済み）・低所得Ⅱ 職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害医療機保 1 6 険 2 7 3 8 4 9 5 10 医関県点数表番請　求点医氏コ名 ※ 決定一部負担金額点保険受保付 ① 回 ② 数回回回円調剤基本料点時間外等加算点薬　学　管　理　料円点点点円点点点点（260） 7,000 7,000 公費 ① 点 ※ 点点 ※ 点 261 0 公費 ② 事例6　難病法公費「54」と老人医療「41」の併用　若人　他医療機関等受診あり都道府調剤報酬明細書平成年公負① 5 4 2 6 6 0 1 0 公受① 公負② 4 1 2 6 公受② 4 １社･国３後期１単独２本外８高外一調２２併４六外剤２公費４退職３３併６家外０高外７月分 ― ― 1明 2大 3昭 4平 10 9 8 7（） 1 回 1 回被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号保険薬 2女給付割合 2 6 保険者番号氏名 1男薬局コード県番号特記事項．．生局の所 28区ウ在地及び名称・公費５４の自己負担限度額5,000円（他医療機関等で1,000円支払済み）・特定医療費受給者証：適用区分「ウ」職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害医療機番 1 6 険 2 7 医関県保点数表請　求医氏コ名点 ※ 決定点 ※ 点点 ※ 点点 3 4 高額療養費の現物給付が 8 9 行われていないので記載不要 5 一部負担金額 10 受保付 ① 回 ② 数薬　学　管　理　料 1 回円調剤基本料点時間外等加算点円点点点円点点点点保険 500 公費 ① 公費 ② 450 500 900 500