事例1　難病法公費「54」　若人　他医療機関等受診なし都道府県番号 ○ 診療報酬明細書 (歯科) 平成年 3 １社･国３後期１単独２本外８高外２２併４六外歯０高外７科２公費４退職３３併６家外医療機関コード月分保険者 2 番　号市町村番　号公　費負担者番　号氏名 5 4 2 6 5 0 1 2 老人医療の受給者番　号被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号公費負担医療の受給者番号保険医特記事項 1 男2 女職務上の事由 1明 2大 3昭 4平 1 職務上･･ 2 下船後3月以内 29区エ生 3 通勤災害届出補管総指1 総指2 給付 6 割合療機関の所在地及び名　称診　療年開始日・公費５４の自己負担限度額2,500円（他医療機関等受診なし）・特定医療費受給者証：適用区分「エ」傷病名部位 10 9 8 7 （　）診　療実日数治ゆ転帰月日日 ( 日) 死亡中止その他公費分点　数摘要請求決定点 ※ 患者負担額 (公費）高額療養費の現物給付が行われていないので記載不要高額療養費点円 2,500 ※ 決　定 ※ 点円一部負担減額金　額点 5,000 合　計割(円) 円免除・支払猶予事例2　難病法公費「54」　若人　他医療機関等受診なし都道府県番号 ○ 診療報酬明細書 (歯科) 平成年 3 １社･国３後期１単独２本外８高外２２併４六外歯０高外７科２公費４退職３３併６家外医療機関コード月分保険者 2 番　号市町村番　号公　費負担者番　号 5 4 2 6 5 0 1 2 給付 6 老人医療の受給者番　号被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号公費負担医療の受給者番号保険医割合 10 9 8 7 （　）療機関氏名特記事項 1 男2 女職務上の事由 1明 2大 3昭 4平 1 職務上 2 下船後3月以内･･生 3 通勤災害 30区オ届出補管総指1 総指2 の所在地及び名　称診　療傷病名部位年開始日・公費５４の自己負担限度額2,500円（他医療機関等受診なし）・特定医療費受給者証：適用区分「オ」診　療実日数転帰治ゆ月日日 ( 日) 死亡中止その他公費分点　数摘要請求決定点 ※ 患者負担額 (公費）高額療養費点 2,500 ※ 円 20,000 合　計決　定 ※ 円一部負担減額金　額点点割(円) 免除・支払猶予 35,400 円事例3　難病法公費「54」若人　他医療機関等受診なし都道府県番号 ○ 診療報酬明細書 (歯科) 平成年 3 １社･国３後期１単独２本外８高外２２併４六外歯０高外７科２公費４退職３３併６家外医療機関コード月分保険者 2 番　号市町村番　号公　費負担者番　号 5 4 2 6 6 0 1 0 給付 6 老人医療の受給者番　号被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号公費負担医療の受給者番号保険医割合 10 9 8 7 （　）療機関氏名特記事項 1 男2 女職務上の事由 1明 2大 3昭 4平 1 職務上･･ 2 下船後3月以内生 28区ウ 3 通勤災害届出補管総指1 総指2 の所在地及び名　称診　療傷病名部位その他公費分点　数摘要決定実日数転帰 ※ 患者負担額 (公費）高額療養費診　療（80,430）点 30,000 請求年開始日・公費５４の自己負担限度額5,000円（他医療機関等受診なし）・特定医療費受給者証：適用区分「ウ」点円 5,000 ※ 治ゆ日 ( 日) 死亡中止点 ※ 点円一部負担減額金　額日 35,000 合　計決　定月割(円) 免除・支払猶予円 95,430 事例4　難病法公費「54」　若人　他医療機関等受診あり都道府県番号 ○ 診療報酬明細書 (歯科) 平成年 3 １社･国３後期１単独２本外８高外２２併４六外歯０高外７科２公費４退職３３併６家外医療機関コード月分保険者 2 番　号市町村番　号公　費負担者番　号氏名 5 4 2 6 6 0 1 0 老人医療の受給者番　号被保険者証・被保険者手帳等の記号・番号公費負担医療の受給者番号保険医特記事項 1 男2 女職務上の事由 1明 2大 3昭 4平 1 職務上 2 下船後3月以内･･生 29区エ 3 通勤災害届出補管総指1 総指2 給付 6 割合療機関の所在地及び名　称診　療傷病名部位 10 9 8 7 （　）年開始日・公費５４の自己負担限度額5,000円（他医療機関等で4,680円支払済み）・特定医療費受給者証：適用区分「エ」診　療実日数転帰治ゆ月日日 ( 日) 死亡中止その他公費分点　数摘要高額療養費の現物給付が行われていないので記載不要請求決定点 ※ 患者負担額 (公費）高額療養費点 320 ※ 円 15,000 合　計決　定 ※ 円一部負担減額金　額点点割(円) 免除・支払猶予円