問1 【解答】 診療報酬明細書 都道府 県番号 （医科入院外） 27 平成 ― 年 10 医療機関コード 月分 保険者 番 号 ― 公費負担医 療の受給者 番号① 公費負担医 療の受給者 番号② 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 被保険者証・被保険者 特記事項 38． 8 ． 22 名 1男 2女 1明 2大 3昭 4平 生 傷 病 名 再 診 12 外来管理加算 72 52 回 × 3 1回 回 再 時 外 × 回 診 休 日 × 回 深 夜 × 回 13 間 診 回 14 夜 間 在 深 夜 ・ 緊 急 回 そ の 薬 20 投 薬 216 52 50 60 他 薬剤 調剤 22 屯服 薬剤 薬剤 23 外用 調剤 25 処 方 26 麻 27 調 31 × 単位 回 単位 単位 回 × 回 × 毒 基 回 30 注 皮下筋肉内 回 32 静 脈 内 回 射 33 そ の 他 回 40 70 回 薬 薬 検病 査理 薬 薬 処 方 せ ん そ の 他 薬 養 公 の 費 ① 給 公 付 費 ② × 1 × 1 × 1 × 1 22,309 15 回 390 1,915 4回 1,827 50 外迅検 （5項目） 53 Ｕ－検、沈渣（鏡検法） 21 Ｂ－末梢血液一般 Ｂ－Ｎａ、Ｃｌ、Ｋ、Ｃａ、ＡＳＴ、ＡＬＴ、Ｔ‐Ｂｉｌ、ＡＬＰ 117 ＬＤ、Ｇｌｕ、Ａｍｙ、ＴＰ、Ａｌｂ、ＢＵＮ、Ｃｒｅ 16 Ｂ－ＣＲＰ 20 Ｂ－Ｖ 120 結石分析 631 判 尿、血、生Ⅰ、生Ⅱ、免、 検管Ⅰ 130 ＥＣＧ１２ 530 超音波断層撮影法（腹部） ＊ 腹部単純ＣＴ （16列以上64列未満マルチスライス型）電画 80 × 1 × 2 × 2 × × × × × × × 2 2 2 1 1 1 1 1,020 × 450 × 70 × 287 × 1 1 1 1 68 × 2 2× 1 ＊ 処方せん料３ ＊ 一般 剤 80 療 保 険 日 剤 70 画診 像断 3回 剤 60 ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ コンピューター断層診断 ＊ コ画１ ＊ 腹部単純Ｘ－Ｐ2方向（デジタル） 電画 剤 50 手麻 術酔 日 日 19,300 ＊ 体外衝撃波腎・尿管結石破砕術（16日） 3,000 体外衝撃波消耗性電極加算 ＊ ソセゴン注射液30㎎ １Ａ アタラックスＰ注射液（50㎎/ｍＬ)5%1ｍＬ １Ａ ソルラクトＳ輸液 500ｍＬ 2袋 フルマリンキット静注用１ｇ 390 （生理食塩液１００ｍＬ付）２キット ＊ プラスチックカニューレ型静脈内留置針 9 (標準型）１本（８９円） ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ ＊ 処 置 3 公 費 ① 公 費 ② 回 剤 21 内服 保 険 公 費 分 点 数 回 在宅患者訪問診療 宅 点 医 学 管 理 往 （ 190 床） （1） 27 年 9 月 18 日 治ゆ 死亡 中止 診 (2) 27 年 10月 5 日 診 転 療 (3) 療 年 月 日 実 開 日 始 帰 数 日 × 10 9 8 7 （ ） 保険医 療機関 の所在 （1） 右尿管結石症（主） （2） 右水腎症 （3） 11 初 診 時間外・休日・深夜 給 付 割 合 114312 ・ 00005 地及び 名 称 職務上の事由 1 職務上 2 下船後３月以内 3 通勤災害 2 本外 8 高外一 4 六外 0 高外7 6 家外 0 1 1 3 0 0 1 2 手帳等の記号・番号 石見 徹 氏 1 1 単独 1 社･国 3 後期 医 2 ２併 2 公 費 4 退職 科 3 ３併 2 回 138 剤 請 求 点 ※ 決 定 点 点 ※ 点 円 点 ※ 点 円 ※高額療養費 26,847 一部負担金額 円 減額 割(円)免除・支払猶予 円 ※公費負担点数 点 ※公費負担点数 点
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