○ 診療報酬明細書（歯科）平成１２年４都道府医療機関コード県番号月分給付割合３１社・国３後期１単独２本外８高外２２併４六外歯科２公・費４退職３３併６家外０高外７保険者番号公費負担医療の受給者番号公費負担者番号特記事項 50 100 職務上の事由１職務上２下船後３月以内３通勤災害手帳等の記号・番号届出保険医療機関の所在地及び名称補管・歯援診・外来環 GTR・医管・在歯管う蝕無痛・特連・手術歯根歯技工・明細・在か診歯CAD・歯リハ2 診療開始日 50 一般の加算点数表 100 名部管理・リハ歯管 110 ＋ 40 休日（250）深夜（ 480）乳（40）９０× 休日１２０× 深夜４乳・時間外（125）乳・休日（290）乳・深夜（ 620）特（175）特導（ 250）特連（100 ）特地（100）外来環（ 26）０× 乳１５× 乳・時間外７周Ⅰ 周Ⅰ 義管 190・230 実地指 80・100（前） 280 （後） 190× 全顎枚 S培 60× ３１５× ０× ＥＭＲ３置髄 SC 保護処置 225× 216× 627× 根 441× 882× 処 648× 99× ＋ 57× 手 PCur 前 90 × 修復前接C 1194× 金 459× ジ維持管理乳 180× ５５× １００× 197× 102 × 充 SRP 大 108× 165 × 90 × 前前 45 × 臼 390× 小難 705× 咬調 60 × 345× 405× 歯清 285× 96 × 小 48 × 75× 生切 234× 大 108 × Ｆ局 120・120 48× T.cond 165× 81× 90 45 × 前 90 × 24× 48 × 小埋 1575× ＋ 150× 切開 54 × 大 SPT 300・375・525 Ｐ処 21 × 大 54 × 注 18× 30× ＋3× 他２００× 195× 加圧根充処 68× その１１０× 知覚過敏 60 × 135 × 60 × ５０× ００精１密２２０検査４００Ｐ基処 15 270× 345× その他 × 前 954× C 金 249× ジ × × ＋45× ＋45× 乳 171× 印象 39× 90× 45× 60× 93× 105× 充形 189× 咬合 24× 129× ＋60× 試適 60× ＋60× 修形 180× 支台築造 83× 342× 405× 111× 222× 120× 大 335× 307× 398× 338× 490 × 1254× 前小 TeC パ 295× 492× 627× 567× 776× 1575× 硬ジ 969× 前小ニ 194× 288× 376× 316× 462× 1191× ジ大パ 344× 568× 668× 大銀 208× 315× 大ニ 194× 288× 883× 475× ニ 1232× 床 405× ５∼８歯 793× 480× ９∼１１歯 1115× 適 720× １２∼１４歯 1537× 1020× 歯総義歯 2465× 合 1500× 鋳造１４K 双大双小腕大 904× 歯CAD 1684× 105× 350× 503× 装着 68× 318× 464× 装着 4× 銀 942× 810× 792× 腕犬小 658× 758× パ小 1019× 他 781× 1232× 双大 648× 双小 558× 腕パ大 500× 腕犬小 463× 線１４双 590× 鉤Ｋレストアリ 441× 双 239× ニ腕 221× × 420× 285× その他前小 210× 充填 153× 乳 330× 裏パ前 965× 装１４K 1316× 498× 278× 231× 充Ⅰ 充Ⅱ 大 222× 86× 158× 11× 29 × 10× 26 × 4× 11 × 4× 11 × リテイナー 150 × 450× 材料 14× 17× 仮着Ｂｒ 225× 鋳パ 1102× 装着 450× 屈パ上 1094× 曲不特 287× 60 × 120× ＋68× 12× ニ 456× バー銀 51× 392× 1118× パ小 824× 420× 150× メタル前小 269× 201× 損有１∼４歯 662× 義２５× 前乳小銀１４K びポ鋳パ大 952× ンテ造ニ 475× ィ欠ック前装パ 1491× 床０基５本１１０検査２００歯リハ2 50 その他＋3× 充填材料復冠根 45 × 貼処方 42× ＋3× 情 10× 点再外来環 4× 修理歯 39 × ︵窩洞︶︵生活︶属７５× ７５× 特１ 190 歯リハ1 100・120 調 9× 6× 填塞 196 × ＋ 29× 浸麻 45× 150 歯冠形歯成冠金００× 平測 50× １ 45× 前 225× ︵失活︶補診綴日）抜髄即充 444× 762× 1047× 感根即充 318× 576× 813× 失切 105× 特定 WZ摘出 1200× 2025× 3060× 歯根端切除 2025× 3000× ヘミセクション 705× 残根削合 27× 掻爬術 120× 新付着手術 240× GEct 480× FOp 945× GTR 1260× 570× 薬剤麻酔伝麻 63× 補 50× P部検 15× ６０× 根小 96 × 抜歯乳 195× その他４５× 180× 感 20× 周 Ⅲ ３０× 乳・深夜５除去 342× 及顎運動３８０× ３８× パ３１７× 処抜修 P混検 40 標４８× う蝕 27× 術写 10× ００× 乳・休日２周Ⅱ 周Ⅱ （前） 500 （後）300× 投薬・注射内屯外注・２日（転帰治ゆ死亡中止時間外（ 85 ） × 46× 時間外 65× 再診 45 検査１２年４月１日診療実日数位初診 234 Ｘ線８）被保険者証・被保険者氏名１男２女１明２大３昭４平・・生傷病１０９７（不双 209× ・特レストアリ 149× 床 387× 修 432× 理 515× レストナシ 129× フックスパー 103× 下 1178× 保人工＋ 36× ＋ 36× 60× 13× 26× 14× 27× 30× 61× 80× 歯腕 556× 445 × 36 ＋ × × × 前 1 ∼ 4 5 ∼ 8 9 ∼11 12∼14 総 14K 金パラニそ CR インレー（単182、複271） SR インレー（単164、複246） CRジ冠（充Ⅰ 430、充Ⅱ 405）の小児保隙装置 900 コンビネーション鉤パ大 406、パ犬小 387、パ前 378、ニ 266 ローチのバークラスプ、バックアクション鉤 924 630 221 熱可塑性義歯 806 1036 1346 1976 3171 他補綴隙40 2 歯以上にわたるバークラスプ（双子鉤で算定） 6 か月以内床修理 216× 261× 344× その他鉤腕前 40× 一般名処方加算 2× 摘公費分請求点数決定点 ※ 点円患者負担額（公費）要高額療養費 ※ 円点合計決定一部負担金額点 ※ 減額割（円）円免除・支払猶予（18） q017_020_base.indd 18 15/04/01 13:11