問2 【解答】 都道府 県番号 診療報酬明細書 （医科入院） 26 平成 ― 年 10 医療機関コード 月分 保険者 番 号 ― 公費負担医 療の受給者 番号① 公費負担医 療の受給者 番号② 公費負担 者番号① 公費負担 者番号② 区分 氏 岡田 公典 （1） (2) (3) 生 診 1回 初 13 医学管理 14 在 20 21 内 服 22 屯 服 23 外 用 24 調 剤 26 麻 毒 日 基 31 皮 下 筋 肉 内 回 32 静 脈 内 回 投 薬 （1） 26 年 10月27 日 治ゆ 死亡 中止 診 (2) 26 年 10月27 日 転 療 (3) 26 年 10月27 日 開 帰 始 日 右高血圧性脳内出血（主） 意識障害 高血圧症 11 時間外・休日・深夜 282 点 1,822 単位 注 射 40 処 置 50 33 そ 薬 の 日 他 7 2 回 回 805 106 4 回 55,227 6 回 1,501 414 5 回 2,957 50 剤 剤 1,900 80 薬 剤 26 年 10 月 27 日 入院年月日 病 院 療保 険 養 公 の費 ① 給 公 付費 ② ロキソニン錠60mg 2錠 ファモチジン錠10mg 2錠 40 画診 像断 薬 診 90 入院基本料・加算 一般10 臨修 録管2 ５ 日 公 費 ① 公 費 ② 日 日 325 × １ 305 × 1 1,192 × 1 6× 3 ヴィーンF輸液500mL 1瓶 プロポフォール注「ﾏﾙｲｼ」〔1%〕200mg20mL1管 点滴注射「2」 ヴィーンF輸液500mL 2瓶 テルモ生食TK100mL 2キット 100 × 1 95 × 3 140 × 3 セファメジンα注射用1g 2瓶 70 入 21 21 33 60 90 薬管 3 （27日） 肺予 手前 18 単位 3 剤 検病 査理 薬 そ の 他 13 剤 手麻 術酔 薬 保 険 単位 27 調 30 診 療 実 日 数 公 費 分 点 数 宅 3 10 9 8 7 （ ） 保険医 療機関 の所在 地及び 名 称 職務上の事由 1 職務上 2 下船後３月以内 3 通勤災害 傷 病 名 給 付 割 合 1234 ・ 0307 手帳等の記号・番号 特記事項 26.6.11 0 6 1 3 9 8 9 3 被保険者証・被保険者 精神 結核 療養 名 1男 2女 1明 2大 3昭 4平 1 1 単独 1 本入 1 社･国 3 後期 7 高入2 ２併 3 六入 医 2 公 費 4 退職 9 高入7 3 ３併 5 家入 科 3,140 2,015 医1の25 × 日間 日間 × 日間 × 日間 × 急25上 環境 92 特定入院料・その他 安全1 感防1 患サポ 請 求 点 76,253 点 ※ 点 ※ 3,140 8,060 頭蓋内血腫除去術3（開頭、脳内）（28日） 閉鎖循環式全身麻酔5（3時間）（28日） 液化酸素CE300L （0.19円×300L×1.3）÷10 ヴィーンF輸液500mL 2瓶 テルモ生食TK100mL 3キット 大塚生食注100mL 1瓶 47,020 × 1 7,300 × 1 66 × 1 7× 1 1,501 × 1 セボフレン吸入麻酔液120mL プロポフォール注「ﾏﾙｲｼ」〔1%〕200mg20mL1管 キシロカインゼリー2% 10mL キシロカインポンプスプレー8% 2g マスキュレート静注用4mg 2管 日間 ※ 決 定 40 × 1 セファメジンα注射用1g 1瓶 キシロカイン2%〔静注用〕2%5mL 1管 点 1 4 × 留置カテーテル設置 膀胱留置用ディスポーザブルカテーテル 2管一般（Ⅱ）（664円）１本 アルチバ静注用2mg 2瓶 ※高額療養費 640 × 7 基準 Ⅰ 食事 特別 × ・ 食堂 50 × 3 生活 環境 × 円 回 請 求 97 点 負担金額 食 減額 割(円)免除・支払猶予 事 点 円 ・ 生 活 療 点 円 養 保 険 7 円 ※公費負担点数 点 回 ※公費負担点数 点 円× 回 基準（生） 回 円× 日 特別（生） 回 日 減・ 免 ・ 猶 ・ Ⅰ ・ Ⅱ ・ 3月超 円 ※ 決 定 円 （標準負担額） 円 4,630 1,820 公 費 ① 回 円※ 円 円 公 費 ② 回 円※ 円 円 問2 【解答】 （続 紙） 平成 26年 10月分 医療機関 コ 患者 氏名 保険者番号 0 岡田 公典 50 麻管Ⅰ 60 B-末梢血液一般 B-Na、Cl、K、AST、ALT、ALP、ｱﾐﾗｰｾﾞ TP、BUN、Cre、Alb、LD、ChE、尿酸 T-cho、TG、T-Bil 70 頭部単純CT（64列以上ﾏﾙﾁｽﾗｲｽ型） 電画 コンピューター断層診断 コ画2 頭部単純CT（64列以上ﾏﾙﾁｽﾗｲｽ型） （2回目以降） 電画 頭部単純X-P2方向（デジタル) 電画 80 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ） （廃用症候群以外） 1単位 早リ加 1単位 初期 1単位 脳血管疾患等リハビリテーション料（Ⅰ） （廃用症候群以外） 2単位 早リ加 2単位 初期 2単位 疾患名：右高血圧性脳内出血 手術名：10月28日 実施日数：3日 リハ総評 90 一般10（14日以内）、看必1、臨修（協力型） 録管2、医1の25、急25上、環境、安全1 感防1、患サポ、1級地 一般10（14日以内）、看必1、急25上 環境、1級地 被保険者証・被保険者 手帳等の記号・番号 900 × 1 21 × 3 117 × 3 1,120 × 1 450 × 1 180 × 1 920 × 1 287 × 1 320 × 1 640 × 2 300 × 1 3,140 × 1 2,015 × 4 ー ド 6 1 3 9 8 1234 ・ 0307 9 3
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