< 問1 > 都道府 県番号 診療報酬明細書 医療機関コード 医 科 （医科入院外） 平成 28 年 10 月分 保険者 － － 番 号 公費負 担者番 号 ① 公費負 担者番 号 ② 公費負担 医療の受 公費負担 医療の受 傷 （１） （２） 病 （３） 名 特記事項 21 内服 22 屯服 23 外用 30 31 注 射 32 33 調剤 調剤 処 方 麻 毒 調 基 皮下筋肉内 静 脈 内 そ の 他 回 回 回 回 給 付 割 合 10 9 8 7 ( ) 3005511・236 (2) 26年 28年 (3) 年 6 13 10 月 19 日 月 日 月 日 治ゆ 死亡 中止 転 帰 診 療 実 日 数 255 12 明 複再 外科 保 険 3 日 公 費 ① 日 公 費 ② 日 36×1 65 13 特 外栄 2回目以降 225×1 200×1 回 40 回 回 回 創傷処置(100㎠未満) 生理食塩液「ヒカリ」20mL 1Ａ 50 創傷処理（長径5cm未満）、外 19日 リドカイン塩酸塩注１％「日新」 1％ 10mL 1Ａ 生理食塩液「ヒカリ」50mL 1Ｖ × 回 単位 単位 × × 60 回 回 回 回 回 回 2 回 1 回 6 回 薬 剤 薬 剤 90 12 658 19 569 80 45×2 6×2 658×1 19×1 Ｂ-末梢血液一般 Ｂ-ＨbＡlc Ｂ-Ｎa,Ｃl,Ｋ,ＡＳＴ,ＡＬＴ, ＡＬＰ,ＬＤ,Ｔ-Ｂil,ＴＰ,Ａlb, ＢＵＮ,Ｃre,Ａmy,Ｇlu 外迅検 (5項目) 判 血、生Ⅰ、検管Ⅰ Ｂ-Ｖ 21×1 49×1 115×1 50×1 309×1 25×1 処方せん料（1及び2以外の場合） 一般1 処方せん料（1及び2以外の場合） 特処長 71×1 68×1 65×1 薬 剤 回 薬 剤 80 処方せん そ の 他 薬 剤 保 療険 養 の公 給費 付① 公 費 ② 0 1 1 3 0 0 1 2 点 公費分点数 回 回 単位 70 画診 像断 ６ 家外 ０ 高外 7 425 薬剤 60 検病 査理 × 4 × 65 × 1 × × 薬剤 50 手麻 術酔 診 療 開 始 日 薬剤 40 処 置 ３ ３併 （ 床） (1) 時間外・休日・深夜 時 間 外 休 日 深 夜 ⑬ 医学管理 往 診 ⑭ 夜 間 在 深夜・緊急 在宅患者訪問診療 そ の 他 宅 薬 剤 27 ４ 六外 保険医 療機関 の所在 地及び 名 称 2型糖尿病（主） 左拇指挫創 外来管理加算 26 ４ 退 職 ２ 本外 ８ 高外一 ２ ２併 １職務上 ２下船後３月以内 ３通勤災害 ⑪ 初 診 再 診 25 ２ 公 費 １ 単独 給者番号② 職務上の事由 投 薬 ３ 後 期 手帳等の記号・番号 小千谷 明 20 １ 社･国 被保険者証・被保険者 給者番号① 氏 名 1 男 2 女 1明 2大 3昭 4平 37 . 9 . 12 生 ⑫ 再 診 1 請 求 2 点 ※ 回 204 決 定 点 一部負担金額 2,297 円 減額 割(円)免除・支払猶予 点 ※ 点 円 点 ※ 点 円 ※ 高額療養費 円 ※ 公費負担点数 ※ 公費負担点数
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