（様式１） 京都老舗の会シンボルマーク使用者誓約書兼登録届出書 （届出日） 平成 年 月 日 京都老舗の会 世話人代表 山田 啓二 様 （届出者） 株式会社○○○○○○ 代表取締役社長 ○○○○ 京都老舗の会シンボルマークを使用するに当たり、下記の事項について相違ないことを 誓約するとともに、使用者登録について届出します。 記 【誓約内容】 １ 「京都老舗の会シンボルマーク使用規程」を承諾し、信義誠実に遵守します。 ２ 本届出書に記載した内容はすべて真実であり、虚偽は一切ありません。 ３ 京都府暴力団排除条例（平成２２年京都府条例第２３号）第２条第４号イに規定する 役員及び使用人並びに同号ウに規定する使用人が同条第３号に規定する暴力団員に該 当しません。 ４ シンボルマークの使用を使用した事業活動等において、第三者に損害が発生した場合 は、同規程第１０条に基づき、当方の責任で適正に対処します。 【届出内容】 １ 届出者（使用者）概要 名 称 株式会社○○○○○○ 所 在 地 京都府○○市○○町○○－○○ 代 表 者 （氏名） ○○ ○○ （役職） ○○○○○ ○○○○○○、○○○○○○、○○○○○○等 事業内容 ２ 使用内容 使用目的 使用方法 （例）企業ＰＲのため、社員の意識向上のため等 （例）名刺への印刷（シール貼付） 、ＨＰへの掲載、企業印刷物への印刷 等 そ の 他 必要事項 【担当者】 （氏名） （電話） （Ｅメール） （役職名） （ＦＡＸ） （ＵＲＬ）
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