様式第７号
埋
蔵
届
出
書
平成
年
月
日
一般財団法人 川西市都市整備公社
理事長 水田 賢一
殿
(〒
届出者
(使 用 者 )
‐
住
所
氏
名
電
話
)
印
（
）
－
次のとおり埋蔵をしたいので届け出ます。
使 用 許 可 年 月 日
使
用
墓
所
平成
区
年
列
月
号
日
面
積
㎡
死 亡 者 の 本 籍
死 亡 者 の 住 所
死亡者の氏名・性別
出
生
年
月
日
死
亡
年
月
日
死
亡
の
場
所
男 ・ 女
届 出 者 と の 関 係
添
摘
付
要
書
類
①使用許可証
②埋火葬許可証又は改葬許可証