様 式 第 ２ （ 第 ４ 条 関 係 ） 製 造 所 危 険 物 貯 蔵 所 設 置 許 可 申 請 書 取 扱 所 年 月 日 上伊那広域連合長 殿 届出者 住 所 （電話 ） 氏 名 ㊞ 住 所 電話 設 置 者 氏 名 設 置 場 所 防 火 地 域 設 置 場 所 の 地 域 別 別 用 途 地 域 別 別 製 造 所 等 の 危 険 物 の 類 、 品 名 （ 指 定 数 量 ） 、 最 大 数 量 取 分 量 数 貯蔵所又は 扱 所 の 区 指定数 の 倍 位 置 、 構 造 及 び 設 備 の 令第 条 第 項 基 準 に 係 る 区 分 （規則第 条 第 項） 位 置 、 構 造 、 設 備 の 概 要 危 険 物 の 貯 蔵 又 は 取 扱 方 法 の 概 要 着 工 予 定 期 日 完 成 予 定 期 日 そ の 他 必 要 な 事 項 ※受付欄 ※経過欄 ※手数料欄 許可年月日 許 可 番 号 備 考 １ こ の 用 紙 の 大 き さ は 、 日 本 工 業 規 格 Ａ ４ と す る こ と 。 ２ こ の 設 置 許 可 申 請 書 は 、 移 送 取 扱 所 以 外 の 製 造 所 等 に 用 い る も の で あ る こ と 。 ３ 法 人 に あ っ て は 、 そ の 名 称 、 代 表 者 氏 名 及 び 主 た る 事 務 所 の 所 在 地 を 記 入 す る こ と 。 ４ 品 名 （ 指 定 数 量 ） の 記 載 に つ い て は 、 当 該 危 険 物 の 指 定 数 量 が 品 名 の 記 載 の み で は 明 確 で な い 場 合 に （ ） 内 に 該 当 す る 指 定 数 量 を 記 載 す る こ と 。 ５ 位 置 、 構 造 及 び 設 備 の 基 準 に 係 る 区 分 の 欄 に は 、 適 用 を 受 け よ う と す る 危 険 物 の 規 制 に 関 する政令の条文を記入すること。危険物の規制に関する規則の適用条文の記載がさらに必要 な 場 合 は （ ） 内 に 記 載 す る こ と 。 ６ ※ 印 の 欄 は 、 記 入 し な い こ と 。
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