別記様式第２号（第４条関係）
犬
の
死
亡
届
平成 １ 6 年 １ 月 ２４ 日
東広島市長
様
届出者 住
氏
所 東広島市西条栄町８−２９
名 東広島 太郎
印
○
次のとおり所有していた犬が死亡したので、狂犬病予防法施行規則第８条第
１項の規定により犬の鑑札及び狂犬病予防注射済票を添えて届け出ます。
１
犬の登録年度及び登録番号
登録年度
登録番号
９５
９５
−
年度
００００００
２
犬の死亡年月日
平成 １ 6 年 １ 月 ２３ 日
３
犬の鑑札及び狂犬病予防注射済票を添付できない理由
犬の首輪につけたまま火葬したため。
台帳整理済
注
１
２
不用の文字は、消すこと。
用紙の大きさは、日本工業規格Ａ列４とする。