第６号様式(第８条関係) 排水設備等工事完了届出書兼排水設備等認定届出書記載例平成○○年○○月○○日 (あて先)座間市長届出者住所座間市緑ケ丘○－○○－○○ 氏名座間電話番号太郎印 ○ ０４６－※※※－※※※※ 次のとおり届け出ます。なお、今後の維持管理については、下水道法第１０条第２項の規定により、適正に行います。設置場所 ※1 座間市緑ヶ丘○－○○○○－○○番地確認申請書受付年月日平成△△年△△月△△日 ※2 工事完了年月日工事施工者在名第△△△△△号受付番号※3 平成○○年○○月○○日（実際に工事が完了した日を記入）第指定工事店番号所（○－○○番－○○号） ○○○ 号電話番号 ※※※－※※※－※※※※ 地座間市入谷○－○○番－○○号称株式会社 ○○設備代表者名世帯数・使用人員 ○○ １世帯供用開始年月日昭和・平成○○年○○月○○日※4 ○○ 印 ○ ４人処理分区左 ○○分区 ※5 ※既設排水施設の認定を受ける場合に記入。認定施設の概要 ※6 種類管種・管径・延長種類管種・管径・延長種類径・数量便所 VUφ100 1.5m 洗面 VUφ50 1.5m 桝風呂 VUφ75 2.5m 洗濯 VUφ50 1.5m 管台所 VUφ75 2.0m その他ｺﾝｸﾘｰﾄφ 300 3個 VUφ100 5.0m 外流大便器の数２検査及び認定年月日平成検第査検済査番所検査員職氏名号見小便器の数年月日号検査結果注意１太線枠内のみ記入すること。２工事完了後５日以内に提出すること。３竣工図面を添付すること。 ※1 地番で記入し、住居表示がある場合はカッコ書きで記入する ※2～5 ※6 合・否排水設備等工事竣工図面及び使用開始届を添付㊞ ※提出時に審査手数料(1,000 円)納入市発行の確認済書に記載されているものを記入する既設排水設備を流用する場合概要を記入する(新築時は記入不要)