南相馬建設機械講習所長 殿 管理者 写 真 受 付 2.4×3.0 ㎝ フ ォ ー ク リ フ ト 運 転 技 能 講 習 受 講 申 込 書 フリガナ 生年月日 受 講 者 に 関 す る 事 項 氏 名 印 本 籍 都 道 府 県 昭・平 年 月 日 生 ℡ 自宅 （ ） 携帯 － － 〒 － 住 所 勤務先 ℡ （ ） 勤務先 〒 － 住所 １、大型特殊自動車免許を有する方（農耕車限定付を含む） A 一 部 科 目 免 除 に 関 す る 事 項 ２、大型・中型・普通・大型特殊（カタピラ限定付）自動車の免許を有し、かつ最大荷重 1ｔ未満のフォークリフト（特別教育修了者に限る）の運転経験が 3 月以上の方 確認書類（ 免許・修了証 ） 平成 年 月 日 確認者 印 B C 運 転 業 務 欄 経 歴 証 明 １、最大積載量 1t 未満のフォークリフト（特別教育修了者に限る）の運転経験が 6 月以上の方 修了証確認 平成 年 月 日 確認者 印 １、大型・中型・普通・大型特殊（カタピラ限定付）自動車の免許を有する方 免許証確認 平成 年 月 日 確認者 印 使用車種 [最大荷重 ｔ] [車種形式等 ] 運転従事期間 [昭・平 年 月 日 ～ 昭・平 年 月 日] 上記経歴等に相違ないことを証明いたします 事業所名 証明者名 印 受講希望日 講 習 関 連 事 項 受講コース 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 A （11 時間） B （15 時間） C （31 時間） 講習期間 平成 年 月 日 ～ 平成 年 月 日 修 第ＭＳ 号 交付年月日 平成 年 月 日 了 証 注 １ 一部科目免除で申込む場合は資格証の原本と写しを呈示して頂くか申込書に添付して下さい。 ２ 科目免除関係に虚偽の申請が認められた場合は、修了証を交付できないことがあります。 ３ 一度納入された受講料は原則として返還できませんのでご了承ください。 ※ 太線内を記入してください。
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